Resumen

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La responsabilidad penal del médico exige encontrar un equilibrio razonable entre la protección efectiva de los derechos de los pacientes y las garantías indispensables para el ejercicio seguro de la medicina. Este ensayo examina la relación entre la responsabilidad civil y penal del profesional sanitario, sus diferencias, puntos de conexión y respectivos límites, con especial atención a la necesidad de distinguir el daño médico de la infracción penal jurídicamente acreditada. A partir del ordenamiento dominicano y de una aproximación comparada a la doctrina y jurisprudencia francesas, se analiza la importancia de interpretar las normas conforme a los principios de legalidad, culpabilidad, causalidad y proporcionalidad. Se sostiene que la tutela de las víctimas y la exigencia de responsabilidad por las conductas ilícitas no deben traducirse en una criminalización automática del resultado adverso ni fomentar una “medicina defensiva” que comprometa la calidad de la asistencia. En definitiva, se propugna un modelo de responsabilidad médica que combine la reparación justa del daño, la sanción de las infracciones debidamente probadas y la seguridad jurídica necesaria para que el médico ejerza su profesión con diligencia, autonomía y confianza.

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Palabras claves

Responsabilidad penal médica, responsabilidad civil, culpa médica, negligencia, causalidad, lex artis, derechos del paciente, proporcionalidad, medicina defensiva, seguridad jurídica.

Contenido

I.- Mirada preliminar de la cuestión, II.- Aproximación a la responsabilidad médica en el marco del nuevo Código Penal, III.- Atentados culposos contra la vida (Art. 112, CP),IV.- Infracciones culposas que provocan incapacidad (Art. 150, CP), V.- Intrusismo o usurpación de título (Art. 320, CP), VI.- En el marco del secreto profesional y la confidencialidad, divulgación de información secreta (Arts. 195 y 196, CP), VII.- En el contexto del consentimiento informado e información al paciente, experimentos biomédicos no consentidos (Arts. 158 y 159, CP), VIII.- Estudios genéticos y reproducción asistida (Arts. 200 al 206, CP), IX.- En el contexto de certificaciones y actos médicos, la emisión de certificación falsa de estado de salud (Art. 354, CP), X.- Dopaje y suministro no reglamentado (Art. 105, CP), XI.- En el marco de la interrupción del embarazo y la eximente por intervención de emergencia (Arts. 106 al 111, CP),XII.- Mirada al sistema francés,XIII.- La interrelación entre la responsabilidad civil y penal del médico: autonomía, concurrencia y límites, XIV.- Conclusión.

I.- Mirada preliminar de la cuestión

El estudio de la responsabilidad penal del profesional de la medicina en la República Dominicana adquiere particular relevancia a partir de la entrada en vigor del nuevo Código Penal, en tanto obliga a examinar, desde una perspectiva sistemática y constitucional, los presupuestos bajo los cuales el ejercicio de la actividad médica puede trascender el ámbito de la responsabilidad profesional y dar lugar a una imputación de naturaleza penal. Uno de los aspectos que suscita mayor interés dogmático es la configuración normativa, en cierto modo dispersa, de las conductas susceptibles de comprometer la responsabilidad penal del médico, cuyos elementos deben identificarse a partir de las distintas disposiciones que integran el ordenamiento penal, atendiendo a la naturaleza de la conducta, la modalidad de culpabilidad, el resultado producido y las exigencias de imputación correspondientes. Esta circunstancia hace indispensable una lectura integral del nuevo texto legal, que permita delimitar con precisión el ámbito de lo penalmente prohibido y evitar tanto la impunidad de las actuaciones verdaderamente reprochables como la indebida penalización de los riesgos inherentes al ejercicio legítimo de la medicina.

Con ese propósito, abordaremos los fundamentos de la responsabilidad penal médica conforme al nuevo Código Penal dominicano, prestando especial atención a la tipicidad, la culpa, la infracción del deber objetivo de cuidado, la relación de causalidad y los criterios de imputación del resultado. De igual modo, examinaremos el tratamiento que el derecho francés dispensa a la responsabilidad penal derivada de la actividad médica, como referente de derecho comparado que permite contrastar las soluciones normativas, los criterios de atribución de responsabilidad y las garantías que delimitan el poder punitivo del Estado. La finalidad de este contraste no será trasladar mecánicamente categorías extranjeras al ordenamiento dominicano, sino identificar herramientas conceptuales que contribuyan a una interpretación coherente, garantista y dogmáticamente fundada de la legislación nacional.

El análisis se extenderá, asimismo, a la conexión entre la infracción penal y la responsabilidad civil que puede derivarse del daño ocasionado en el ejercicio de la profesión médica, con especial referencia al régimen de responsabilidad cuasidelictual consagrado en el artículo 1383 del Código Civil dominicano, en conexión con el artículo 1382 que, en general, consagra la obligación de reparación ante un daño ocasionado. Conforme a esta disposición, la obligación de reparar no se circunscribe al perjuicio ocasionado intencionalmente, sino que comprende también aquel que resulta de la negligencia o la imprudencia. De ahí que la ausencia de intención de causar el daño no excluya, por sí misma, la responsabilidad civil, siempre que concurran los presupuestos jurídicamente exigibles para su configuración. En el ámbito médico, ello impone examinar si la conducta del profesional se apartó del estándar de diligencia exigible, si produjo un daño cierto y si existe una relación causal jurídicamente relevante entre ambos. La valoración de estos elementos deberá efectuarse sin confundir la falta civil con la culpa penal, pues, aunque ambas puedan encontrar fundamento en un mismo acontecimiento dañoso, responden a presupuestos, finalidades y exigencias de imputación que no son necesariamente coincidentes.

La articulación de estas dos formas de responsabilidad plantea una cuestión central para la tutela efectiva de los derechos de los pacientes, y es determinar de qué manera el ordenamiento jurídico puede ofrecer una respuesta proporcionada al daño derivado de una actuación médica defectuosa, garantizando tanto la protección de la integridad personal y el derecho a obtener reparación como el respeto de las garantías fundamentales del profesional investigado. La responsabilidad penal, por su carácter aflictivo, exige una comprobación estricta de los elementos del tipo y de la culpabilidad individual; la responsabilidad civil, por su parte, se orienta primordialmente a la reparación del perjuicio y requiere la acreditación de sus propios presupuestos. Por consiguiente, la existencia de una infracción penal no debe presentarse, sin las debidas precisiones, como condición universal ni como consecuencia automática de toda obligación indemnizatoria, del mismo modo que la ausencia de condena penal no permite descartar, por sí sola, cualquier posible responsabilidad civil.

Todo este examen se inscribe en las exigencias propias del Estado constitucional de derecho, particularmente en los principios de legalidad, seguridad jurídica, culpabilidad, proporcionalidad, tutela judicial efectiva y presunción de inocencia. La delimitación clara de las conductas médicas penalmente relevantes no constituye únicamente una exigencia de técnica legislativa, sino una garantía frente a la arbitrariedad y la incertidumbre en la aplicación del poder punitivo. Al mismo tiempo, la determinación rigurosa de los presupuestos de la responsabilidad civil resulta indispensable para que la reparación del daño no dependa de apreciaciones intuitivas ni de la sola constatación de un desenlace clínico desfavorable, sino de una valoración jurídicamente fundamentada de la conducta, el daño y su relación causal.

En definitiva, este trabajo se propone examinar la responsabilidad penal del médico conforme al nuevo Código Penal dominicano, contrastarla con las soluciones del derecho francés y determinar sus puntos de conexión con la responsabilidad civil cuasidelictual prevista en el artículo 1383 del Código Civil. Se persigue, con ello, contribuir a una comprensión integrada de los mecanismos de prevención, imputación y reparación aplicables a la actividad médica, sobre la base de un equilibrio jurídicamente razonable entre la protección de los bienes fundamentales del paciente, la exigencia de responsabilidad por las conductas culposas efectivamente acreditadas y la preservación de las garantías que deben regir toda actuación del Estado en materia sancionadora.

En otras palabras, el ordenamiento jurídico debe ser riguroso en la exigencia de un ejercicio diligente, competente y eficaz de la medicina, sin que dicha exigencia pueda desnaturalizarse hasta convertirse en una fuente de temor o incertidumbre permanente para quienes desempeñan una profesión tan noble como indispensable para la humanidad. La responsabilidad jurídica debe cumplir su función de prevenir conductas negligentes, imprudentes o técnicamente reprochables, proteger la integridad de los pacientes y garantizar la reparación de los daños injustamente ocasionados, pero nunca erigirse en una amenaza latente frente a toda decisión clínica ni en un mecanismo de criminalización automática de los resultados adversos. La medicina, por su propia naturaleza, es una actividad sometida a los límites del conocimiento científico, a la complejidad de los organismos humanos y a la incertidumbre inherente a numerosos procesos patológicos; por ello, como regla general, no puede exigírsele una certeza absoluta de curación ni garantizarse el éxito de toda intervención. Lo jurídicamente exigible es que el profesional actúe con la preparación, la prudencia, la diligencia y el rigor técnico que demandan las circunstancias concretas, no que se le atribuyan facultades sobrehumanas ni que se le juzgue como si estuviera obligado a vencer indefectiblemente todas las limitaciones de la ciencia.

Al médico se le exige ser un profesional competente, diligente y prudente, no un ser infalible; pues la obligación jurídica consiste en ejercer la medicina conforme a las reglas de su arte y a los deberes de cuidado exigibles, no en garantizar aquello que la propia naturaleza humana y los límites de la ciencia no siempre permiten asegurar. Solo desde ese equilibrio entre la protección efectiva del paciente y la preservación de las garantías del profesional puede construirse un régimen de responsabilidad compatible con la seguridad jurídica, la proporcionalidad y los principios fundamentales del Estado constitucional de derecho.

II.- Aproximación a la responsabilidad médica en el marco del nuevo Código Penal

Las previsiones del nuevo Código Penal dominicano, conjuntamente con las modificaciones introducidas al Código Procesal Penal, han suscitado preocupación entre los galenos del país, canalizadas públicamente mediante el Colegio Médico Dominicano (CMD), advirtiendo sobre las posibles repercusiones de este nuevo marco normativo en el ejercicio de la medicina, particularmente ante el riesgo de una eventual expansión de la persecución penal contra los profesionales de la salud y el consecuente incentivo de prácticas de “medicina defensiva”[1]. A juicio del gremio, la incertidumbre sobre el alcance de las nuevas disposiciones podría incidir en la toma de decisiones clínicas, incrementar los costos de la atención sanitaria y comprometer la disponibilidad de determinados servicios especializados.

En ese contexto, el CMD ha insistido en la necesidad de establecer criterios claros que permitan distinguir el error médico, los resultados adversos inherentes a la complejidad de la práctica clínica y las actuaciones que, por reunir los presupuestos legalmente exigidos, puedan dar lugar a responsabilidad penal. Asimismo, ha planteado que las controversias derivadas de actuaciones médicas que no comporten dolo, fraude o negligencia temeraria sean examinadas, preferentemente, en las jurisdicciones civil, administrativa o disciplinaria, según corresponda, al tiempo que ha reclamado garantías procesales efectivas para los profesionales de la salud. Tales planteamientos sitúan en el centro del debate la delimitación del ámbito de intervención del derecho penal en la actividad médica y su relación con los principios de legalidad, culpabilidad, proporcionalidad y seguridad jurídica[2].

En ese sentido, resulta de especial interés abordar el alcance de las disposiciones cuestionadas y las inquietudes expresadas por el gremio médico, a fin de examinar las cuestiones jurídicas que suscita su aplicación y contribuir a una comprensión precisa de las implicaciones del nuevo ordenamiento penal para el ejercicio profesional del sector salud. En definitiva, el debate planteado por el CMD invita a analizar, ante todo, qué realmente se ha regulado mediante el nuevo Código Penal en ese contexto, con visión técnica, y a partir de ello definir cómo deben interpretarse y aplicarse dichas nuevas previsiones legales, atendiendo tanto a la protección de los derechos de los pacientes como a las garantías que asisten a los profesionales de la medicina, sin perder de vista la necesidad de distinguir entre la legítima exigencia de responsabilidad y la atribución de consecuencias penales por el solo hecho de haberse producido un resultado clínico desfavorable.

Es importante saber, de entrada, que en el Código Penal de la República Dominicana (Ley núm. 74-25) la responsabilidad de los médicos, en el manejo de la información del paciente y las sanciones por negligencia profesional no están agrupados bajo un único capítulo titulado “mala práctica”, sino distribuidos en varias secciones y capítulos del texto legal según la conducta. En efecto, la responsabilidad por mala práctica y negligencia (delitos culposos) está prevista en el artículo 112 sobre atentados culposos contra la vida, artículo 150, relativo a infracciones culposas que provocan incapacidad, artículo 320, sobre intrusismo o usurpación de títulos. De igual modo, sobre el secreto profesional y confidencialidad, el artículo 195 regla la divulgación de información secreta y en el artículo 196 se prevén eximentes de la divulgación en casos en que la ley exige o autoriza la divulgación o informar a las autoridades sobre indicios de agresiones físicas, de violencia sexual o malos tratos contra niños, niñas y adolescentes o personas en situación de vulnerabilidad.

Igualmente, en relación a la temática del consentimiento informado e información al paciente, el artículo 158 y el 159, en el ámbito de experimentos biomédicos no consentidos, sancionan expresamente la realización de procedimientos o ensayos biomédicos sin haber obtenido el consentimiento previo, libre e informado, del paciente o de su representante legal. Y los artículos 200 y 2024, respecto de estudios genéticos y reproducción asistida, penalizan la realización de análisis genéticos o de reproducción asistida sin el consentimiento de la paciente. Por otro lado, sobre las certificaciones y actos médicos, el artículo 354, atinente a la certificación falsa de estado de salud, sanciona al médico que expida un certificado falso sobre la salud, enfermedad, lesión o causa de muerte de una persona.

De su lado, el artículo 105, en el contexto del dopaje y suministro no reglamentado, castiga la prescripción o administración de tratamientos o sustancias prohibidas o no reglamentadas. Y el artículo 111 consagra una eximente por intervención de emergencia, eximiendo de sanción penal la interrupción del embarazo practicada por personal de salud especializado cuando se agoten los medios técnicos para salvar la vida de la madre o del feto.

En definitiva, la dispersión de las disposiciones penales aplicables al ejercicio de la medicina exige una interpretación sistemática y rigurosa del nuevo Código Penal, que permita delimitar con precisión los deberes jurídicos de los profesionales de la salud y los presupuestos bajo los cuales su incumplimiento puede generar responsabilidad penal. Desde la perspectiva de la seguridad jurídica, resulta fundamental que la aplicación de estas normas se encuentre sujeta a las exigencias derivadas de los principios de legalidad, tipicidad, culpabilidad y proporcionalidad, de modo que ninguna consecuencia penal se atribuya al margen de los elementos constitutivos de la infracción correspondiente. Ello supone distinguir entre la mera producción de un resultado clínico adverso y la realización de una conducta penalmente relevante, así como precisar el alcance de los deberes de información, confidencialidad, consentimiento y cuidado que vinculan al médico en el ejercicio de su profesión.

En tal sentido, la interpretación de estas previsiones debe procurar un equilibrio entre la protección efectiva de la vida, la integridad y la autonomía del paciente, y las garantías constitucionales que amparan al profesional de la salud frente al ejercicio arbitrario del poder punitivo del Estado. Solo mediante criterios de aplicación claros, previsibles y compatibles con el debido proceso podrá asegurarse que la exigencia de responsabilidad penal responda a conductas debidamente tipificadas y culpables, sin convertir el desenlace desfavorable de una actuación médica, por sí solo, en fundamento suficiente para la imposición de una sanción penal.

III.- Atentados culposos contra la vida (Art. 112, CP)

El Código Penal de la República Dominicana no contempla un tipo penal autónomo y específicamente denominado mala práctica médica con resultado de muerte. En tales supuestos, cuando el fallecimiento de una persona es consecuencia de una actuación médica caracterizada por la torpeza, la imprudencia, la inadvertencia o la negligencia, la conducta puede subsumirse, siempre que concurran los presupuestos objetivos y subjetivos exigidos por la ley, en el tipo penal de atentados culposos contra la vida, previsto en el artículo 112 del nuevo Código Penal dominicano, instituido por la Ley núm. 74-25.

En consecuencia, la eventual responsabilidad penal del profesional de la medicina no deriva automáticamente del resultado luctuoso ni de la mera constatación de un desenlace clínico adverso, sino de la acreditación de una conducta penalmente relevante, atribuible al agente a título de culpa, que haya vulnerado el deber objetivo de cuidado exigible conforme a las circunstancias del caso y que guarde una relación de causalidad jurídicamente relevante con el fallecimiento del paciente. Todo ello deberá establecerse mediante la valoración rigurosa de los elementos probatorios pertinentes, incluidos los hallazgos periciales médicos, con observancia de los principios de legalidad, culpabilidad y presunción de inocencia.

En efecto, el tipo penal de atentados culposos contra la vida, previsto en el artículo 112 del nuevo Código Penal (Ley núm. 74-25) tiene como núcleo de la conducta típica causar u ocasionar la muerte de otra persona mediante una actuación caracterizada por torpeza, imprudencia, inadvertencia o negligencia. Se trata, en su configuración básica, de un delito de resultado material, cuyo perfeccionamiento exige la producción efectiva de la muerte de una persona y la existencia de una relación de imputación jurídicamente relevante entre dicho resultado y la conducta atribuida al agente.

Es decir, para que se configure esta infracción no basta con constatar el fallecimiento de una persona ni con establecer que este ocurrió durante o después de una actuación determinada; resulta necesario acreditar que el resultado mortal es objetivamente imputable a una conducta que haya creado o incrementado un riesgo jurídicamente desaprobado, y que ese riesgo se haya concretado precisamente en el resultado producido. Asimismo, debe verificarse la infracción del deber objetivo de cuidado exigible en las circunstancias concretas, atendiendo a la naturaleza de la actividad desarrollada, las condiciones en que se ejecutó, los conocimientos y las capacidades relevantes del agente, así como las precauciones que razonablemente le eran exigibles.

De lo anterior derivan los siguientes elementos constitutivos que deben concurrir en cada caso concreto para caracterizar el tipo penal en cuestión:

Una conducta humana atribuible al agente, consistente en una acción u omisión jurídicamente relevante, exteriorizada mediante un comportamiento que pueda ser objeto de valoración penal. Cuando se trate de una omisión, deberá determinarse, además, si existía un deber jurídico de actuar y si el agente se encontraba en condiciones de cumplirlo.
La infracción del deber objetivo de cuidado, manifestada en alguna de las modalidades de conducta contempladas por la disposición (torpeza, imprudencia, inadvertencia o negligencia), valoradas conforme a las circunstancias concretas. No toda equivocación ni toda desviación de una práctica recomendada satisface, por sí sola, este elemento.
La producción efectiva de la muerte de otra persona, como resultado material exigido por el tipo penal. La existencia de lesiones, complicaciones o deterioro de la salud, sin que se produzca el fallecimiento, no basta para configurar esta modalidad específica, sin perjuicio de que los hechos puedan subsumirse en otra disposición penal.
La relación de causalidad entre la conducta y el resultado mortal, de modo que pueda establecerse que la actuación u omisión atribuida al agente contribuyó causalmente a la muerte, conforme a los criterios jurídicos aplicables.
La imputación objetiva del resultado, en cuanto sea posible afirmar que la muerte constituye la realización del riesgo jurídicamente desaprobado creado o incrementado por la conducta, dentro del ámbito de protección de la norma infringida. Este examen permite excluir la atribución automática de resultados que, aunque temporalmente relacionados con la actuación del agente, no sean jurídicamente imputables a ella.
El elemento subjetivo exigido por la modalidad aplicable, que, en la configuración básica del artículo 112, corresponde a una conducta culposa, sin que sea necesaria la voluntad de producir la muerte. Debe distinguirse, no obstante, la culpa ordinaria de la modalidad agravada contemplada en el párrafo I, cuyo alcance requiere acreditar los presupuestos adicionales establecidos expresamente por el legislador.

Como se advierte, el artículo 112 contempla una modalidad básica de atentado culposo contra la vida, sancionada con pena de dos a tres años de prisión menor y multa de nueve a quince salarios mínimos del sector público, y una modalidad diferenciada en su párrafo I, para la cual prevé una pena de tres a cinco años de prisión y multa de igual cuantía cuando concurran las circunstancias allí descritas. La interpretación de esta última disposición exige especial rigor, particularmente para determinar el alcance de la expresión «a sabiendas de las consecuencias» y su relación con el elemento subjetivo de la infracción, sin equipararla automáticamente al dolo de matar ni confundirla con la mera previsibilidad abstracta de un resultado dañoso.

Por su parte, el párrafo II del artículo comentado establece un régimen específico para determinados supuestos relacionados con inmuebles e instalaciones destinados a actividades públicas, privadas o comerciales, cuando la infracción de obligaciones normativas de reparación, construcción o seguridad física provoque la muerte de una o varias personas. Esta previsión contempla consecuencias penales diferenciadas según el número de fallecidos, por lo que su aplicación exige comprobar tanto las condiciones particulares previstas por la norma como la relación jurídicamente relevante entre el incumplimiento de las obligaciones de seguridad y el resultado mortal.

En definitiva, la configuración del delito previsto en el artículo 112 no puede descansar en la sola constatación de una muerte ni en la existencia de un desenlace desfavorable, sino en la acreditación de todos los elementos objetivos y subjetivos exigidos por la modalidad penal correspondiente. En el ámbito sanitario, ello supone examinar la actuación del profesional de la salud a la luz de las circunstancias clínicas concretas, los medios disponibles, las obligaciones inherentes a su función y las reglas de la lex artis, sin presumir la responsabilidad penal por el solo hecho de que el tratamiento no haya alcanzado el resultado esperado. Esta exigencia deriva de los principios de legalidad, culpabilidad y responsabilidad penal personal, y constituye una garantía esencial de seguridad jurídica frente al ejercicio del poder punitivo del Estado.

Por ejemplo, en el contexto de este artículo, si un médico, al atender una emergencia, incurre en una omisión negligente de las precauciones exigibles conforme a la lex artis y, como consecuencia jurídicamente imputable de dicha conducta, se produce el fallecimiento del paciente, su actuación podría subsumirse en el tipo penal previsto en el artículo 112, siempre que se acrediten los restantes elementos constitutivos de la infracción. En cambio, si el paciente fallece como consecuencia de una complicación imprevisible o de un riesgo inherente al procedimiento médico, pese a que el profesional actuó diligentemente y conforme a los conocimientos científicos y los medios disponibles, la sola producción de la muerte no permitiría atribuirle responsabilidad penal por este delito, al faltar la acreditación de una conducta culposa jurídicamente relevante.

En pocas palabras, no es la muerte del paciente, por sí sola, lo que convierte la actuación médica en delictiva, sino la concurrencia demostrada de una conducta culposa, un resultado mortal y los correspondientes nexos de causalidad e imputación jurídica, en los términos exigidos por la ley. Y, en el contexto probatorio, la determinación de la responsabilidad penal médica exige una actividad probatoria suficiente, capaz de demostrar la concurrencia de los elementos constitutivos de la infracción. No basta alegar la existencia de una negligencia profesional ni invocar el fallecimiento del paciente como fundamento automático de responsabilidad; es necesario acreditar, mediante pruebas legalmente obtenidas e incorporadas al proceso, cuál fue la conducta atribuible al médico, en qué consistió la eventual infracción del deber objetivo de cuidado y de qué manera dicha conducta se relaciona causal y jurídicamente con el resultado producido.

Ello puede requerir, según las particularidades del caso, la valoración de la historia clínica, los protocolos aplicables, las circunstancias de la atención y los informes periciales correspondientes. Jurídicamente, los hechos se acreditan mediante pruebas sometidas a contradicción y valoración conforme a las reglas procesales, sin que las conjeturas, las presunciones carentes de fundamento suficiente o la mera constatación de un resultado adverso puedan sustituir la demostración de los presupuestos de la responsabilidad penal. Y, para aplicar el principio de legalidad en su dimensión de estricta tipicidad, resulta indispensable que la conducta probada se corresponda con los elementos objetivos y subjetivos descritos por el legislador en el tipo penal invocado, sin recurrir a interpretaciones extensivas desfavorables al imputado ni suplir mediante inferencias la ausencia de alguno de sus componentes esenciales.

En consecuencia, la atribución de responsabilidad penal debe descansar en hechos acreditados, subsumibles en una disposición penal previa, expresa y suficientemente determinada, con observancia de la presunción de inocencia y del estándar probatorio exigible para dictar una condena. Solo así se evita que el derecho penal opere sobre la base de resultados indeseados, en lugar de hacerlo sobre conductas cuya relevancia delictiva haya sido debidamente demostrada.

IV.- Infracciones culposas que provocan incapacidad (Art. 150, CP)

Es importante tener en cuenta que no existe un artículo redactado exclusivamente para la profesión médica en materia de incapacidades culposas. Al igual que ocurre con el homicidio involuntario, el código regula estas situaciones bajo la figura genérica de las infracciones culposas contra la integridad física, aplicable a los médicos en el ejercicio de su labor cuando causan daño por negligencia, imprudencia, torpeza o inobservancia. Situaciones de hecho que deben, evidentemente, acreditarse con un acervo probatorio robusto en cada caso concreto: experticias, testimonios, etc.

La infracción prevista en el artículo 150 del Código Penal dominicano aplica, como se ha visto, a la actividad médica, en la medida en que sanciona la producción culposa de determinados resultados lesivos para la salud o la capacidad laboral de una persona, cuando estos sean consecuencia de una conducta caracterizada por torpeza, imprudencia, inadvertencia o negligencia. Se trata, por tanto, de una infracción contra la integridad de las personas cuya estructura típica descansa en la infracción del deber objetivo de cuidado, la producción de un resultado lesivo expresamente contemplado por la norma y la existencia de una relación de causalidad jurídicamente relevante entre la conducta del agente y dicho resultado.

En términos de teoría general del delito, nos encontramos ante una infracción de naturaleza culposa o imprudente, en la que el fundamento del reproche penal no reside en la voluntad deliberada de lesionar a la víctima, sino en la realización de una conducta que, por apartarse del estándar de diligencia exigible en las circunstancias concretas, ocasiona un resultado que el ordenamiento jurídico procura prevenir. El desvalor de la conducta se encuentra, esencialmente, en la infracción del deber de cuidado; el desvalor del resultado, en la enfermedad o incapacidad laboral que sobreviene como consecuencia de aquella.

La aplicación de esta disposición al ejercicio de la medicina exige considerar que el galeno desarrolla una actividad especializada, sometida a exigencias particulares de conocimiento científico, prudencia clínica, diligencia profesional y observancia de las reglas técnicas que gobiernan su especialidad. En consecuencia, la valoración de su conducta no puede realizarse desde un parámetro abstracto o meramente retrospectivo, sino atendiendo a las circunstancias existentes al momento de la intervención, al estado del paciente, a los medios razonablemente disponibles, a la urgencia de la situación y a las reglas de la lex artis ad hoc, entendidas como los criterios científicos y técnicos exigibles a un profesional competente ante una situación clínica determinada.

De lo anterior derivan como elementos constitutivos de la infracción los siguientes:

Primero: una conducta humana atribuible al agente, por acción u omisión jurídicamente relevante. Debe identificarse una actuación concreta del médico o una abstención respecto de una conducta que tenía el deber jurídico y la posibilidad real de ejecutar. En el ámbito médico, dicha conducta puede consistir, por ejemplo, en la administración incorrecta de un medicamento, la ejecución técnicamente defectuosa de un procedimiento, la omisión de controles clínicos indispensables, la falta de vigilancia posoperatoria exigible o la demora injustificada en adoptar una medida terapéutica necesaria. La mera condición de médico, la participación formal en la atención del paciente o la pertenencia a un equipo sanitario no bastan para fundamentar responsabilidad penal individual del experto de la salud.

Segundo: la infracción del deber objetivo de cuidado. La conducta debe revelar una desviación jurídicamente reprochable del estándar de diligencia exigible en las circunstancias concretas. En la actividad médica, este elemento se determina mediante la confrontación entre la actuación efectivamente realizada y aquella que habría observado un profesional razonablemente diligente, dotado de la preparación correspondiente y situado ante circunstancias clínicas equivalentes. La torpeza puede manifestarse en una insuficiencia relevante de destreza; la imprudencia, en la asunción de riesgos evitables; la inadvertencia, en la falta de atención a circunstancias que debían ser advertidas; y la negligencia, en la omisión de precauciones, verificaciones o actuaciones profesionalmente exigibles.

Tercero: la producción de un resultado lesivo comprendido en el tipo penal. El artículo 150 no sanciona la mera imperfección técnica ni cualquier desviación de las reglas profesionales, sino la conducta culposa que provoca una enfermedad o una incapacidad total para el trabajo durante el período establecido en la disposición. Su párrafo contempla, asimismo, una sanción diferenciada cuando la incapacidad laboral sea de noventa días o menos. Por consiguiente, debe acreditarse la existencia efectiva del resultado exigido por la norma, sin que baste demostrar una irregularidad médica desprovista de las consecuencias típicas correspondientes.

Cuarto: la relación de causalidad entre la conducta y el resultado. Es indispensable demostrar que la enfermedad o incapacidad es consecuencia de la actuación u omisión atribuida al profesional. No basta la sucesión cronológica entre una intervención médica y el deterioro de la salud del paciente. Debe establecerse, con fundamento en los conocimientos científicos pertinentes, que la conducta tuvo una incidencia causal en el resultado y que este puede ser jurídicamente imputado al agente. Esta valoración debe considerar, entre otros factores, la enfermedad preexistente, la evolución natural del cuadro clínico, las complicaciones inherentes al procedimiento, las actuaciones de otros intervinientes y las posibles causas alternativas del daño.

Quinto: la realización culposa del hecho. El resultado debe ser atribuible a alguna de las modalidades de culpa expresamente contempladas en el artículo 150. En otras palabras, ha de demostrarse que el agente actuó con torpeza, imprudencia, inadvertencia o negligencia, y no simplemente que el tratamiento no produjo el resultado esperado. La culpa penal requiere una infracción del cuidado jurídicamente exigible, vinculada con el resultado producido, y no puede deducirse exclusivamente de la gravedad del daño.

Sexto: la imputación personal y la ausencia de una causa que excluya la responsabilidad penal. La conducta debe ser personalmente atribuible al profesional investigado, conforme a las reglas generales de responsabilidad penal. La acusación deberá individualizar su intervención, el deber que le correspondía cumplir y la forma en que lo habría infringido. Asimismo, deben examinarse las circunstancias concretas del caso, incluidas las limitaciones materiales, la urgencia asistencial y las posibles causas de justificación o de exclusión de culpabilidad que resulten jurídicamente pertinentes.

Aplicados estos elementos a la actividad médica, la responsabilidad penal prevista en el artículo 150 exige demostrar que el profesional, en el ejercicio de sus funciones, se apartó de manera jurídicamente relevante de las exigencias de cuidado propias de su actuación, que dicho apartamiento se manifestó en alguna de las modalidades de culpa contempladas por la ley y que produjo una enfermedad o incapacidad laboral comprendida en el supuesto normativo. La prueba pericial médica adquiere especial importancia para esclarecer la adecuación de la conducta a la lex artis, la naturaleza del resultado, su duración y la relación causal correspondiente; sin embargo, la determinación definitiva de la tipicidad, la culpabilidad y la responsabilidad penal compete al órgano jurisdiccional, a partir de la valoración integral de las pruebas.

De esta manera, el artículo 150 debe interpretarse como una norma de protección de la integridad personal frente a resultados lesivos producidos por comportamientos culposos, y no como un mecanismo de responsabilidad objetiva del profesional de la medicina. El Derecho penal no sanciona el simple fracaso terapéutico, la aparición de una complicación conocida ni la persistencia de una enfermedad que no pudo evitarse mediante una actuación diligente. Sanciona, cuando concurren todos los presupuestos legales, la producción de un resultado típico que pueda atribuirse a una conducta personalmente reprochable por infracción del deber de cuidado.

V.- Intrusismo o usurpación de título (Art. 320, CP)

Este artículo consagra como infracción penal la usurpación de títulos profesionales o intrusismo, consistente, en lo que concierne al ejercicio de las profesiones reguladas, en atribuirse o utilizar ilegítimamente una titulación, diploma o calidad profesional o técnica cuyo otorgamiento, reconocimiento, disfrute u ostentación se encuentra sujeto a condiciones legalmente establecidas, así como en ejercer una profesión sin disponer del exequátur, licencia o habilitación administrativa correspondiente, cuando estos sean legalmente exigibles. Se trata de una disposición dirigida a proteger la legalidad del ejercicio profesional, la autenticidad de las cualificaciones oficialmente reconocidas y la confianza pública depositada en quienes desempeñan actividades cuya realización requiere conocimientos especializados y el cumplimiento de requisitos habilitantes establecidos por el ordenamiento jurídico.

Concretamente, de lo que se trata es de impedir que una persona, sin reunir las condiciones técnicas y científicas necesarias, se presente ante la sociedad como titular de una cualificación profesional que no posee legítimamente o ejerza una actividad profesional regulada sin contar con la habilitación requerida. La razón de ser de esta incriminación radica en que determinadas profesiones, por la naturaleza de los bienes e intereses sobre los cuales inciden, no pueden quedar sometidas exclusivamente a la libre iniciativa individual, sino que requieren la acreditación de conocimientos, competencias y condiciones de habilitación cuya comprobación corresponde a las autoridades competentes, conforme a la legislación aplicable.

Es decir, el legislador no sanciona, en abstracto, la carencia de un título como condición personal, ni cualquier irregularidad académica o administrativa desvinculada de los comportamientos descritos en la norma. Lo que adquiere relevancia penal es la realización de alguna de las conductas expresamente previstas en el artículo 320, tales como la utilización ilegítima de un título, diploma o calidad profesional o técnica legalmente regulados, o el ejercicio de una profesión sin el exequátur o la licencia correspondiente, cuando estos constituyan requisitos legalmente exigibles. Por consiguiente, la interpretación del precepto debe permanecer vinculada a sus elementos típicos, en observancia del principio de legalidad penal, que impide extender la punibilidad a supuestos no comprendidos razonablemente en la descripción legislativa.

Desde la teoría general del delito, la infracción presenta una estructura que exige examinar la conducta, su adecuación al tipo penal, la imputación subjetiva y la antijuridicidad y culpabilidad del comportamiento. Se trata de una figura cuya consumación, en principio, no requiere que el agente haya provocado una lesión efectiva a una persona determinada, pues el núcleo de la prohibición reside en la usurpación de una cualificación regulada o en el ejercicio profesional sin la habilitación exigible. En este sentido, la producción de un daño concreto al paciente no constituye, según el tenor del artículo transcrito, un elemento necesario para la configuración de esta infracción, sin perjuicio de que las consecuencias lesivas de la actuación puedan dar lugar a otras responsabilidades si concurren sus respectivos presupuestos.

De lo anterior derivan los siguientes elementos constitutivos de la infracción:

Primero: la existencia de una profesión, titulación, diploma o calidad profesional o técnica jurídicamente regulada. La conducta debe recaer sobre una cualificación cuyo otorgamiento, reconocimiento, utilización u ostentación se encuentre sujeto a condiciones establecidas por la ley, o sobre una profesión para cuyo ejercicio se exija legalmente un exequátur, licencia u otra habilitación correspondiente. Este presupuesto exige identificar la normativa sectorial aplicable y determinar cuáles son las condiciones jurídicas necesarias para ejercer legítimamente la actividad de que se trate.

Segundo: la realización de alguna de las conductas expresamente descritas en el artículo 320. La norma contempla, por una parte, la utilización sin derecho de un título profesional, diploma oficial o calidad profesional o técnica sometidos a regulación legal y, por otra, el ejercicio de una profesión sin el exequátur o la licencia correspondiente, cuando estos sean exigibles. Aunque ambas modalidades se orientan a proteger la regularidad del ejercicio profesional, deben analizarse de manera diferenciada, pues la primera se relaciona con la utilización ilegítima de una cualificación regulada, mientras que la segunda se refiere al desempeño de una profesión sin la habilitación jurídica requerida.

Tercero: la ausencia del derecho o de la habilitación legalmente exigida. La conducta debe realizarse sin que el agente posea la legitimidad necesaria para utilizar el título, diploma o calidad correspondiente, o sin contar con la autorización requerida para ejercer la profesión. No basta, por tanto, la mera afirmación de que una persona carece de determinada formalidad: es indispensable establecer que dicha formalidad constituye un requisito legal aplicable al supuesto concreto y que el agente efectivamente carecía de ella al realizar la conducta imputada.

Cuarto: la imputación subjetiva del comportamiento. Como presupuesto general de la responsabilidad penal, debe establecerse que la conducta puede atribuirse personalmente al agente conforme al régimen subjetivo aplicable. La mera existencia de una irregularidad documental o administrativa no permite, por sí sola, presumir todos los elementos necesarios para imponer una sanción penal. Corresponde examinar las circunstancias del caso y los elementos probatorios que permitan determinar la naturaleza de la actuación y la concurrencia de los presupuestos de culpabilidad exigidos por el ordenamiento.

Quinto: la antijuridicidad y la culpabilidad. La conducta típica debe ser contraria al ordenamiento jurídico y personalmente reprochable al autor, sin que concurra una causa de justificación o de exclusión de culpabilidad que resulte aplicable. La determinación de estos extremos requiere una valoración individualizada, respetuosa de la presunción de inocencia y de las garantías propias del proceso penal.

Aplicado todo lo anterior al ejercicio médico, el artículo 320 adquiere una especial relevancia debido a que la medicina constituye una profesión regulada, cuyo ejercicio legítimo está sujeto a requisitos de formación y habilitación profesional establecidos por la legislación dominicana. En consecuencia, puede resultar penalmente relevante que una persona se atribuya o utilice ilegítimamente una titulación médica, se presente como titular de una especialidad o cualificación profesional regulada sin tener derecho a ello, o ejerza la medicina sin el exequátur o la licencia correspondiente cuando la normativa aplicable los exija.

En este contexto, resulta indispensable distinguir entre la falta de habilitación profesional y el ejercicio médicamente defectuoso de una profesión legítimamente habilitada. El artículo 320 se ocupa de la primera problemática, mientras que las actuaciones negligentes, imprudentes o técnicamente inadecuadas de un médico que cuenta con la habilitación correspondiente deben examinarse a la luz de los tipos penales que, según la naturaleza de la conducta y el resultado producido, pudieran resultar aplicables. Así, el médico que ejerce legítimamente su profesión, pero incurre en una conducta culposa que ocasiona una lesión o la muerte de un paciente, no queda comprendido automáticamente en el delito de intrusismo profesional por el solo hecho de haber actuado de manera negligente; su eventual responsabilidad deberá determinarse conforme a los elementos de la infracción que corresponda. De igual modo, la ausencia de habilitación no demuestra, por sí sola, que el agente haya causado un daño concreto a un paciente, aunque pueda configurar el delito previsto en el artículo 320 si se acreditan sus presupuestos.

Esta distinción posee especial importancia desde la perspectiva de la teoría general del delito, pues evita confundir la infracción de las condiciones legales de acceso al ejercicio profesional con la vulneración de las reglas técnicas que deben observarse durante la prestación de la asistencia médica. Se trata de problemas jurídicos diferentes. En efecto, el primero concierne a la legitimidad para ejercer la profesión; el segundo, a la corrección de la conducta desplegada en el ejercicio de una actividad profesional legítima. Ambos pueden concurrir en un mismo supuesto fáctico, siempre que se acrediten de forma independiente los elementos constitutivos de cada infracción y se respeten las reglas aplicables al concurso de delitos.

En conclusión, el delito de usurpación de títulos profesionales o intrusismo, aplicado a la profesión médica, constituye un instrumento de protección de la legalidad del ejercicio sanitario y de la confianza pública en las cualificaciones profesionales oficialmente reconocidas. Su finalidad consiste, como hemos visto, en impedir que quienes carecen de la habilitación jurídicamente exigida ejerzan una profesión regulada o se atribuyan ilegítimamente una condición profesional que no les corresponde. No obstante, su aplicación debe permanecer estrictamente vinculada a la conducta descrita por el legislador y a la comprobación de sus elementos constitutivos, sin convertir cualquier irregularidad administrativa en una infracción penal ni confundir el ejercicio profesional no habilitado con la mala práctica médica. De este modo, la disposición contribuye a proteger los intereses de los pacientes y la regularidad del sistema sanitario, al tiempo que preserva los principios de legalidad, tipicidad, culpabilidad y seguridad jurídica que fundamentan el ejercicio legítimo del poder punitivo en un Estado constitucional de derecho.

VI.- En el marco del secreto profesional y la confidencialidad, divulgación de información secreta (Arts. 195 y 196, CP)

Los artículos 195 y 196 del nuevo Código Penal dominicano regulan la divulgación de información secreta y determinadas circunstancias en las cuales dicha divulgación no constituye la infracción penal prevista por el legislador. Estas disposiciones adquieren particular relevancia en el ejercicio de la medicina, en razón de que la relación médico-paciente se encuentra caracterizada por una confianza especial, que permite al profesional acceder a información relativa a la salud, la intimidad, los antecedentes personales y otras circunstancias de la vida privada del paciente, cuyo conocimiento resulta necesario para la adecuada prestación de los servicios médicos.

Desde la perspectiva de la teoría general del delito, el artículo 195 consagra una infracción contra el secreto profesional, cuya configuración exige examinar la naturaleza secreta de la información divulgada, la condición del agente como depositario de aquella en razón de su estado, profesión, función o cargo, la ausencia del consentimiento de la persona afectada y la realización de una conducta de divulgación jurídicamente relevante. Se trata de una disposición orientada a proteger la confidencialidad de determinadas informaciones y, con ello, la intimidad personal, la confianza legítima depositada en quienes ejercen funciones o profesiones sujetas a deberes de reserva y las condiciones necesarias para el desenvolvimiento adecuado de dichas actividades.

En el ámbito médico, el secreto profesional constituye una exigencia particularmente significativa, pues la prestación de asistencia sanitaria presupone, en numerosas ocasiones, que el paciente comunique información sensible que razonablemente espera que permanezca reservada. La protección penal de dicha información no responde únicamente a un interés individual de carácter privado, sino que también contribuye a preservar la confianza en el sistema sanitario, evitando que el temor a una divulgación injustificada disuada a las personas de solicitar atención médica o de comunicar datos indispensables para su diagnóstico y tratamiento.

Concretamente, de lo que se trata es de impedir que quien conoce información reservada por razón de su profesión o función la divulgue sin la autorización de la persona afectada, fuera de los supuestos en que el ordenamiento jurídico permita o imponga legítimamente dicha revelación. En consecuencia, el fundamento del reproche penal no reside en el mero conocimiento de información sensible ni en su conservación dentro del ámbito profesional, sino en la realización de una conducta de divulgación que reúna los elementos exigidos por la norma. La determinación de cuándo existe una divulgación penalmente relevante requiere considerar la naturaleza de la información, las circunstancias en que fue obtenida, la condición en que se encontraba el agente y el contexto en que se produjo su comunicación a terceros.

De lo anterior derivan los siguientes elementos constitutivos de la infracción prevista en el artículo 195:

Primero: la existencia de una información de carácter secreto. La información debe reunir las condiciones que permitan considerarla reservada y protegida frente a su divulgación no autorizada. En el ámbito médico, pueden revestir esta naturaleza los antecedentes clínicos, diagnósticos, resultados de pruebas, tratamientos, datos relativos a la salud mental, información genética y demás circunstancias íntimas conocidas legítimamente durante la asistencia sanitaria. No obstante, la naturaleza secreta de la información debe determinarse atendiendo a las circunstancias del caso y a las normas aplicables, sin presumir que toda información conocida por un profesional se encuentra necesariamente sometida al mismo régimen de confidencialidad.

Segundo: la condición del agente como depositario de la información en razón de su estado, profesión, función o cargo. El tipo penal exige una relación entre el conocimiento de la información y la condición en virtud de la cual el agente tuvo acceso a ella. Aplicado a la medicina, este elemento concurre cuando el profesional conoce los datos protegidos precisamente por razón de la atención sanitaria, de la relación asistencial o de las funciones que desempeña. El fundamento de la obligación de reserva deriva, por tanto, de la posición jurídica y profesional que permite acceder a la información, y no exclusivamente de la circunstancia material de haberla conocido.

Tercero: una conducta de divulgación. Debe acreditarse que el agente comunicó, reveló o hizo accesible a otra persona una información protegida. La valoración de este elemento exige identificar qué información fue comunicada, a quién se transmitió y bajo qué circunstancias. En el contexto médico, la divulgación puede manifestarse, por ejemplo, en la comunicación injustificada de un diagnóstico a personas ajenas a la asistencia, en la entrega de resultados clínicos a terceros no autorizados o en la difusión de datos identificables del paciente por medios físicos o digitales. La calificación penal de cada supuesto dependerá de las circunstancias concretas y de la concurrencia de los restantes elementos típicos.

Cuarto: la ausencia del consentimiento de la persona afectada. Conforme al artículo 195, la divulgación debe producirse sin el consentimiento de quien resulta afectado por la revelación. Por ello, es necesario examinar si existió autorización jurídicamente relevante y cuál era su alcance. El consentimiento no debe presumirse por la sola circunstancia de que el paciente haya compartido información con el médico para recibir asistencia, pues esa comunicación se produce dentro de una relación profesional que presupone determinados límites de confidencialidad. Del mismo modo, el alcance de una autorización debe valorarse de acuerdo con las circunstancias en que fue otorgada y con las disposiciones legales aplicables.

Quinto: la ausencia de una circunstancia legal que excluya la tipicidad de la divulgación. La conducta debe examinarse a la luz de las previsiones del artículo 196, que identifica supuestos en los cuales la infracción establecida en el artículo 195 no se tipifica. Por consiguiente, no basta con constatar materialmente una revelación de información reservada: también debe determinarse si la divulgación estaba impuesta o autorizada por la ley, o si concurría alguna de las circunstancias específicas relativas a la comunicación de hechos graves a las autoridades competentes.

Sexto: la imputación subjetiva y la culpabilidad del agente. Como presupuesto general de la responsabilidad penal, debe establecerse que el comportamiento resulta personalmente atribuible al agente conforme a las exigencias subjetivas del ordenamiento. La mera constatación de que una información llegó a conocimiento de un tercero no permite atribuir automáticamente su divulgación al profesional investigado ni tener por acreditados todos los presupuestos necesarios para imponer una sanción. Deben examinarse las circunstancias de la comunicación, la intervención del agente y los elementos probatorios pertinentes, con observancia de la presunción de inocencia y de las demás garantías del proceso penal.

La aplicación de estos elementos al ejercicio de la medicina exige distinguir entre la comunicación legítima de información para fines asistenciales, la divulgación consentida por el paciente, la revelación jurídicamente impuesta o autorizada y aquella que carece de fundamento legal. No toda comunicación de información clínica constituye una infracción contra el secreto profesional. Así, la transmisión de datos a otros integrantes del equipo sanitario puede encontrarse justificada por las necesidades de atención, siempre que respete las reglas aplicables de confidencialidad, pertinencia y acceso a la información. En cambio, la comunicación de datos íntimos a personas sin autorización ni fundamento jurídico puede adquirir relevancia penal si concurren los elementos del artículo 195.

De su lado, el artículo 196 reviste especial importancia, porque delimita situaciones en las cuales la divulgación de información secreta no configura la infracción establecida en el artículo precedente. Su análisis debe realizarse de manera diferenciada, atendiendo al fundamento y a los requisitos particulares de cada supuesto.

Primero: divulgación impuesta o autorizada por la ley. El numeral 1 dispone que la infracción no se tipifica cuando la ley impone o autoriza la divulgación del secreto. Esta previsión reconoce que el deber de confidencialidad, aun siendo esencial en la actividad médica, no posee carácter absoluto. Pueden existir obligaciones legales de comunicación, mecanismos de notificación o requerimientos formulados por autoridades competentes que justifiquen la transmisión de determinada información. Sin embargo, la existencia de una finalidad legítima no equivale, por sí sola, a una autorización legal: debe identificarse el fundamento normativo que impone o permite la revelación y respetarse los límites de dicha habilitación.

Segundo: comunicación a las autoridades competentes con consentimiento de la víctima, en los supuestos previstos por la norma. El numeral 2 contempla el supuesto en que una persona sujeta al deber de secreto profesional comunica información al Ministerio Público o a otra autoridad judicial o administrativa competente, con el consentimiento de la víctima, cuando se trate de sevicias comprobadas en el ejercicio profesional que hagan presumir la comisión de violencias sexuales o físicas, o de cualquier otra infracción grave. La aplicación de esta previsión exige comprobar las condiciones que el texto establece, en particular la existencia del consentimiento, la naturaleza de los hechos comunicados y la competencia de la autoridad receptora. No se trata, por tanto, de una autorización general para divulgar información clínica a terceros, sino de un supuesto específico de comunicación a las autoridades previstas por el legislador.

Tercero: comunicación relativa a hechos graves cometidos contra personas especialmente vulnerables. El numeral 3 contempla la información suministrada por una persona sujeta al deber de secreto profesional al Ministerio Público u otra autoridad judicial o administrativa competente acerca de atentados sexuales, sevicias u otras infracciones graves infligidas a niños, niñas o adolescentes, así como a personas que no se encuentren en condiciones de protegerse debido a su edad, estado de salud, discapacidad o vulnerabilidad. Esta disposición reviste especial trascendencia para el personal sanitario, que puede advertir durante la atención clínica signos o circunstancias compatibles con situaciones de violencia o abuso. La norma busca permitir la comunicación de determinados hechos graves a las autoridades competentes en atención a la protección de las personas afectadas, conforme a las condiciones expresamente establecidas.

En relación con este último supuesto, debe evitarse una interpretación que convierta la mera sospecha clínica en una declaración definitiva de culpabilidad contra un tercero. El profesional de la medicina debe distinguir entre sus observaciones clínicas, los hallazgos documentados y las conclusiones que corresponden a los órganos competentes para investigar y juzgar los hechos. La comunicación autorizada por el artículo 196 no sustituye la investigación penal ni elimina la necesidad de valorar rigurosamente las pruebas, sino que permite poner determinados hechos en conocimiento de las autoridades conforme al régimen legal aplicable.

Aplicación particular al secreto profesional médico. En la práctica médica, el deber de confidencialidad debe armonizarse con otros intereses jurídicamente protegidos, entre ellos la integridad física y psíquica de las personas, la protección de los menores de edad, la prevención de la violencia y el cumplimiento de las obligaciones legales de comunicación. De ahí que el profesional no pueda concebir el secreto como una prohibición absoluta de revelar cualquier información bajo toda circunstancia, pero tampoco como un deber disponible a su exclusiva voluntad.

La decisión de divulgar información clínica debe sustentarse en una base jurídica identificable, en el consentimiento válido de la persona afectada cuando este sea necesario o en alguno de los supuestos legalmente previstos. En particular, la comunicación a las autoridades debe limitarse al destinatario competente y a la información pertinente para la finalidad legal que la justifica. Esta interpretación contribuye a evitar divulgaciones excesivas o ajenas al propósito de protección, sin obstaculizar las comunicaciones que el ordenamiento autoriza o exige.

Desde la teoría general del delito, la concurrencia de una circunstancia contemplada en el artículo 196 debe examinarse como parte del juicio de tipicidad, atendiendo a la formulación expresa del precepto, que dispone que la infracción establecida en el artículo 195 no se tipifica en esos casos. No corresponde, por tanto, tratar indistintamente todas estas situaciones como causas de justificación o de exclusión de culpabilidad, pues el legislador las ha regulado específicamente como supuestos en los que no se configura la infracción descrita en el artículo anterior.

Asimismo, el análisis debe distinguir el deber de secreto profesional de otras obligaciones de protección de datos, confidencialidad institucional o responsabilidad deontológica. Una misma divulgación podría suscitar consecuencias en distintos ámbitos jurídicos, pero la responsabilidad penal únicamente procederá si se acreditan los presupuestos específicos del tipo penal aplicable. La existencia de una irregularidad administrativa o ética no demuestra, por sí sola, la comisión del delito previsto en el artículo 195.

En conclusión, la infracción contra el secreto profesional, aplicada a la medicina, constituye un mecanismo de protección de la intimidad, la confidencialidad y la confianza inherente a la relación médico-paciente. Su configuración requiere acreditar que el profesional, en razón de su estado, profesión, función o cargo, divulgó información secreta sin el consentimiento de la persona afectada y que concurren los demás presupuestos exigidos por el ordenamiento, sin que resulte aplicable alguno de los supuestos previstos en el artículo 196. A su vez, estas disposiciones reconocen que la confidencialidad médica debe armonizarse con las obligaciones legales de comunicación y con la necesidad de proteger a víctimas de determinadas infracciones graves, especialmente cuando se trata de personas en situación de vulnerabilidad.

La interpretación conjunta de ambos artículos debe efectuarse, en definitiva, conforme a los principios de legalidad, tipicidad, culpabilidad, intimidad, proporcionalidad y seguridad jurídica, propios del Estado constitucional de derecho. De este modo, se protege al paciente frente a la divulgación injustificada de sus datos más sensibles, al tiempo que se proporciona al profesional sanitario un marco normativo para distinguir entre la revelación ilícita y la comunicación legítima de información cuando el ordenamiento jurídico así lo impone o autoriza.

VII.- En el contexto del consentimiento informado e información al paciente, experimentos biomédicos no consentidos (Arts. 158 y 159, CP)

Los artículos 158 y 159 del nuevo Código Penal dominicano consagran un régimen específico de protección de la persona frente a la realización de experimentos biomédicos sin el consentimiento jurídicamente exigible, estableciendo consecuencias penales diferenciadas según la conducta ejecutada y, en su caso, la gravedad del resultado producido. Estas disposiciones adquieren particular relevancia en el ámbito médico y científico, en el que el desarrollo de la investigación biomédica, aun cuando persiga finalidades terapéuticas o contribuya al avance del conocimiento, debe permanecer subordinado al respeto de la dignidad humana[3], la integridad personal y la autonomía de la voluntad del sujeto sometido a experimentación.

Desde la perspectiva de la teoría general del delito, el artículo 158 tipifica una infracción que se caracteriza por la realización u orden de realización de un experimento biomédico sobre otra persona sin haber obtenido previamente su consentimiento expreso, o el de quien deba legalmente otorgarlo en su lugar, así como por la continuación de la experimentación después de que dicho consentimiento haya sido expresamente revocado. Se trata de una figura penal que, conforme a su formulación, no exige la producción de un daño efectivo para su consumación, pues el propio texto establece que la conducta es sancionable aun cuando no ocasione perjuicio alguno a la víctima. El núcleo del injusto reside, por tanto, en someter a una persona a una experimentación biomédica sin respetar las condiciones de consentimiento establecidas por el legislador.

Concretamente, de lo que se trata es de impedir que el cuerpo humano y la integridad personal sean utilizados como instrumentos de experimentación al margen de la voluntad jurídicamente relevante de la persona afectada. El consentimiento no constituye una formalidad accesoria ni un simple requisito documental, sino una manifestación del derecho de autodeterminación[4] respecto de las intervenciones que inciden sobre la propia persona. En el contexto biomédico, este principio adquiere especial trascendencia debido a la posible exposición del participante a riesgos, procedimientos, tratamientos o intervenciones cuya naturaleza y consecuencias deben ser evaluadas dentro de un marco de respeto a sus derechos fundamentales.

En consecuencia, la legitimidad científica de una investigación, su eventual utilidad terapéutica o el propósito altruista de quienes la desarrollan no sustituyen el consentimiento exigido por la norma. La investigación biomédica debe desenvolverse dentro de los límites jurídicos que protegen a las personas sometidas a ella, de modo que el interés colectivo en el progreso científico no autoriza, por sí solo, a disponer de la integridad o autonomía de un individuo sin observar las condiciones legalmente establecidas.

Pasemos ahora a ver los elementos constitutivos de la infracción prevista en el artículo 158, que es un ejercicio obligado en esta materia, por el principio de legalidad, que prohíbe que se aplique lo que no está previsto legalmente de forma expresa. A saber:

Primero: la realización u orden de realización de un experimento biomédico sobre otra persona. La conducta típica exige que el agente practique el experimento o disponga que sea realizado sobre un tercero. En el ámbito médico, esta conducta puede manifestarse en la aplicación de un procedimiento experimental, la administración de una sustancia en el marco de una investigación biomédica o la ejecución de una intervención destinada a obtener conocimientos científicos, siempre que la actividad reúna las características propias de un experimento biomédico. La determinación de este elemento requiere atender a la naturaleza real de la intervención, sus objetivos, su metodología y el contexto en que se desarrolla, sin confundir automáticamente la asistencia clínica ordinaria con la experimentación.

Segundo: la ausencia de consentimiento expreso jurídicamente exigible. El artículo 158 exige que el consentimiento de la persona afectada, o de quien legalmente deba otorgarlo en su lugar, no haya sido obtenido antes de la realización del experimento. Este elemento impone comprobar si existió una manifestación expresa de voluntad y si fue otorgada por quien tenía capacidad y legitimación para hacerlo conforme al régimen aplicable. La mera firma de un documento no resuelve por sí sola todos los problemas relativos a la validez del consentimiento, pues deben examinarse las circunstancias en que fue otorgado y las condiciones jurídicas que lo hacen relevante.

Tercero: la realización del experimento después de la revocación expresa del consentimiento. La disposición contempla también el supuesto en que, habiéndose otorgado inicialmente el consentimiento, este sea revocado de manera expresa y, pese a ello, el experimento continúe o se practique. De este modo, la autorización inicial no constituye una habilitación irrevocable para someter a la persona a procedimientos experimentales. La voluntad del participante conserva relevancia durante el desarrollo de la investigación, de acuerdo con los términos del artículo y las demás disposiciones aplicables.

Cuarto: la imputación personal y subjetiva de la conducta. La realización u orden de realización del experimento debe ser atribuible al agente conforme a los presupuestos generales de responsabilidad penal. La investigación deberá determinar quién ejecutó el procedimiento, quién lo ordenó y cuál fue la intervención concreta de cada persona. La sola pertenencia a un equipo de investigación o a una institución sanitaria no permite atribuir automáticamente responsabilidad penal, pues es necesario individualizar la conducta y acreditar los elementos subjetivos exigibles.

Quinto: la ausencia de un resultado lesivo como requisito de consumación. El propio artículo 158 establece que la infracción es sancionable aun cuando el experimento no ocasione daño a la víctima. Por consiguiente, la producción de lesiones, incapacidad o muerte no constituye un presupuesto necesario de la modalidad básica. La consumación debe analizarse a partir de la conducta experimental no consentida descrita por la norma, sin perjuicio de que un resultado lesivo pueda determinar la aplicación del artículo 159 si se acreditan sus presupuestos.

Aplicados estos elementos al ejercicio de la medicina, el artículo 158 puede resultar relevante cuando un médico, un investigador o cualquier otra persona realiza u ordena realizar una experimentación biomédica sin el consentimiento expreso requerido, o cuando prosigue con ella después de la revocación expresa del consentimiento. La condición de médico no constituye, por sí sola, el fundamento de la infracción; lo determinante es la realización de la conducta descrita por el tipo penal y la concurrencia de sus elementos constitutivos.

Debe distinguirse, por tanto, entre una intervención médica ordinaria destinada al diagnóstico o tratamiento del paciente y una actividad que, por su naturaleza y finalidad, constituye experimentación biomédica. No toda innovación terapéutica ni toda intervención novedosa configura automáticamente un experimento penalmente relevante. La calificación exige un examen técnico y jurídico de las características de la actuación, del protocolo aplicable y de las circunstancias concretas en que se desarrolló.

Asimismo, el consentimiento para recibir atención médica no equivale necesariamente al consentimiento para participar en una investigación. La autorización para una intervención terapéutica tiene un objeto determinado y no puede extenderse automáticamente a procedimientos experimentales distintos de aquellos respecto de los cuales la persona manifestó su voluntad. La delimitación del consentimiento debe atender a la naturaleza de la intervención, a la información proporcionada y a las exigencias establecidas por el ordenamiento jurídico.

De las consecuencias lesivas previstas en el artículo 159. El artículo 159 contempla un régimen sancionador agravado cuando el experimento no consentido produce determinados resultados lesivos. La disposición distingue tres supuestos: la muerte de la víctima, la producción de una lesión permanente o incapacidad superior a noventa días y la incapacidad total para el trabajo durante noventa días o menos. La gravedad de la sanción aumenta en función del resultado previsto por el legislador, lo que revela una estructura que diferencia la experimentación no consentida, por una parte, y las consecuencias particularmente graves que de ella puedan derivarse, por otra.

Desde la teoría general del delito, la aplicación del artículo 159 exige acreditar no solo la existencia del experimento no consentido, sino también el resultado agravante correspondiente y la relación de causalidad jurídicamente relevante entre aquel y este. No basta demostrar que una persona participó en un experimento irregular y que, en algún momento posterior, sufrió una lesión o falleció. Es necesario establecer que el resultado es atribuible a la experimentación en los términos exigidos por el ordenamiento y que concurren los restantes presupuestos de imputación penal.

En el caso de la muerte, deberá determinarse si el fallecimiento fue consecuencia del experimento no consentido y si puede imputarse jurídicamente al agente. En los supuestos de lesión permanente o incapacidad laboral, será necesario acreditar la naturaleza y duración del perjuicio mediante los medios probatorios pertinentes, incluidos los informes periciales que resulten necesarios. La valoración médico-legal debe esclarecer los aspectos científicos del caso, mientras que la determinación definitiva de la responsabilidad penal corresponde a la autoridad jurisdiccional competente.

La relación entre los artículos 158 y 159 requiere, además, un examen sistemático para determinar la modalidad aplicable y evitar duplicidades sancionadoras incompatibles con las reglas de concurso de infracciones. No corresponde presumir que toda consecuencia lesiva produce automáticamente la aplicación de una determinada agravación: es indispensable comprobar que el resultado encaja en el supuesto legal correspondiente y que concurren sus presupuestos de imputación.

Aplicación al ejercicio médico y garantías del Estado constitucional de derecho. La aplicación de estas disposiciones a la medicina debe efectuarse mediante una interpretación rigurosa de los elementos típicos, respetuosa de los principios de legalidad, tipicidad, culpabilidad y presunción de inocencia. La importancia de proteger la autonomía del paciente no autoriza a extender la figura penal a conductas que no se encuentren comprendidas en su descripción legal, del mismo modo que la finalidad científica de una intervención no permite ignorar las condiciones de consentimiento expresamente exigidas por el legislador.

El análisis debe distinguir también la responsabilidad penal de las posibles consecuencias civiles, administrativas o disciplinarias derivadas de la investigación biomédica. La infracción penal puede coexistir con otras formas de responsabilidad si concurren sus respectivos presupuestos, pero ninguna de ellas debe deducirse automáticamente de la sola existencia de una irregularidad. En particular, la eventual obligación de reparar los daños ocasionados exige examinar el perjuicio, la relación causal y el fundamento jurídico de la responsabilidad civil correspondiente.

En conclusión, los artículos 158 y 159 del nuevo Código Penal dominicano establecen un régimen de protección penal frente a la experimentación biomédica no consentida, cuya aplicación al ejercicio de la medicina exige diferenciar la ausencia de consentimiento, como fundamento de la modalidad básica, de los resultados lesivos que pueden determinar una respuesta penal agravada. Su finalidad consiste en garantizar que la investigación científica se desarrolle dentro de los límites jurídicos que protegen la dignidad, la integridad y la autonomía de las personas, sin desconocer la importancia del progreso científico ni convertir toda intervención novedosa en una fuente automática de responsabilidad penal.

El equilibrio normativo exige, por tanto, que la investigación biomédica se practique con respeto a las condiciones legales de consentimiento y que la eventual responsabilidad se determine a partir de la conducta efectivamente acreditada, la intervención individual de cada agente y la concurrencia de los elementos exigidos por la ley. Solo así puede garantizarse una protección efectiva de los participantes en investigaciones biomédicas, al tiempo que se preservan la seguridad jurídica, la libertad científica ejercida dentro de la legalidad y las garantías fundamentales propias del Estado constitucional de derecho.

VIII.- Estudios genéticos y reproducción asistida (Arts. 200 al 206, CP)

La infracción basada en estudios genéticos sin consentimientoconsiste en someter a una persona a estudios genéticos sin su consentimiento previo, libre e informado, o bien sin el consentimiento de quien legalmente pueda otorgarlo en su nombre, continuar después de su retirada u oposición, desviar el estudio de sus finalidades médicas o científicas, o divulgar a terceros la información genética obtenida.Se trata, como se ve, de una disposición que comprende cuatro modalidades de conducta punible.

Del contenido del artículo 200 del Código Penal deriva como elementos constitutivos de este tipo penal el elemento legal, representado por dicho texto que lo prevé y el elemento material, que se manifiesta mediante cualquiera de las siguientes conductas:1.-Realizar un estudio genético sin consentimiento válido. Por ejemplo, obtener y analizar una muestra biológica de un paciente para determinar una predisposición genética sin haber obtenido su autorización previa, libre e informada; 2.- Continuar pese a la retirada u oposición. Verbigracia, un paciente retira su consentimiento antes de la realización de un análisis genético y el médico continúa con el procedimiento; 3.- Desviar la finalidad del estudio. Tal sería el caso de utilizar una muestra obtenida para diagnosticar una enfermedad hereditaria con el propósito diferente de investigar características genéticas no comprendidas en la autorización original y 4.- Divulgar información genética a terceros. Ese sería el caso de comunicar a una empresa, a un familiar o a una persona ajena a la atención sanitaria resultados genéticos confidenciales sin la autorización correspondiente.

Cabe destacar que las modalidades indicadas precedentemente son alternativas, esto es, que para la configuración de la infracción no es necesario que concurran las cuatro. Finalmente, deriva del consabido artículo 200 el elemento moral, que supone que debe examinarse la culpabilidad del agente conforme a las reglas generales del Código Penal y a la formulación concreta del tipo. En particular, habrá que determinar si el profesional de la medicina conocía la ausencia o retirada del consentimiento, si actuó deliberadamente y qué circunstancias rodearon la utilización o divulgación de la información. No debe presumirse automáticamente la responsabilidad penal por el simple hecho de existir un defecto documental.

De igual modo, el artículo 200 apareja un cuarto elemento constitutivo, que es la ausencia de consentimiento jurídicamente suficiente. El consentimiento debe ser previo, libre e informado. No basta necesariamente con una autorización genérica para recibir atención médica si el estudio genético tiene una finalidad específica que no fue explicada o autorizada. Cuando otra persona otorga el consentimiento, debe verificarse que está legalmente facultada para hacerlo y que la decisión se mantiene dentro del ámbito de esa facultad.

En otro orden, respecto de los sujetos de la infracción, destacan el sujeto activo, que puede sercualquier persona que realice alguna de las conductas descritas. En el ámbito sanitario puede ser el médico, el investigador o el profesional que maneje y divulgue los resultados.Por otro lado, el sujeto pasivo, que esla persona sometida al estudio genético o cuya información genética sea utilizada o divulgada indebidamente. Y en lo que tiene que ver con la consumación del tipo penal, esta dependerá de la modalidad concreta. Así, en la realización no consentida, cuando se ejecuta el estudio genético en las condiciones descritas por la norma.En la continuación indebida, cuando se prosigue pese a la retirada u oposición.En el desvío de finalidad, cuando se utiliza el estudio ya realizado para un propósito ajeno al autorizado y comprendido en la prohibición y, finalmente, en la divulgación, cuando la información se comunica a un tercero. Teniendo en cuenta que en estas modalidades no se exige expresamente que se produzca un daño físico al paciente.

Sobre la sanción aplicable, el código prevé privación de libertadde uno a dos años de prisión menor y multa de tres a seis salarios mínimos del sector público. Y, enfocando todo al tema de la responsabilidad médica, ha de precisarse que el galeno debe asegurarse de que el consentimiento identifique suficientemente el estudio, su finalidad y el uso previsto de los resultados. Si el proyecto de investigación cambia sustancialmente, debe examinarse si es necesario obtener una nueva autorización.

La confidencialidad también se extiende al manejo de muestras, informes y bases de datos, y es que el hecho de que una información haya sido obtenida legítimamente no significa que pueda divulgarse libremente. Por ejemplo, un genetista obtiene una muestra de sangre de un paciente para investigar una enfermedad hereditaria. Posteriormente, sin autorización adicional, utiliza los resultados para un proyecto comercial destinado a identificar predisposiciones genéticas y entrega los datos a una empresa privada. En efecto, podría configurarse la infracción si se demuestra que hubo un desvío de la finalidad autorizada o una divulgación a terceros comprendida en el artículo 200. Deben probarse la conducta concreta, las condiciones del consentimiento y la culpabilidad del responsable.

De su lado, el artículo 201 prevé eximentes de la infracción. En efecto, dicho textoestablece una excepción a la aplicación del artículo 200 cuando los hechos descritos en este último son realizados por la autoridad judicial competente, en el ejercicio de sus funciones, durante una investigación judicial preliminar en curso y conforme al Código Procesal Penal dominicano.La excepción no constituye una autorización general para efectuar estudios genéticos sin consentimiento. Su alcance está delimitado por las condiciones expresamente previstas en la norma.

Elementos que deben concurrir. Para que opere esta eximente deben verificarse conjuntamente los siguientes aspectos: 1.- Autoridad competente: la actuación debe proceder de la autoridad judicial que tenga competencia legal para ello; 2.- Ejercicio legítimo de funciones: la medida debe realizarse en el desempeño de las atribuciones de esa autoridad 3.- Investigación judicial preliminar en curso: debe existir una investigación en el marco procesal indicado por el artículo y 4.- Conformidad procesal: la actuación debe ajustarse al Código Procesal Penal y a las condiciones aplicables a los exámenes corporales y otros de igual naturaleza.

Elemento material. Consiste en la realización de actuaciones que, en otras circunstancias, podrían encajar en el artículo 200, pero que se encuentran amparadas por la excepción legal por haber sido ordenadas o efectuadas legítimamente en el contexto judicial descrito. Todo ello, aplicado al ejercicio médico supone que el personal médico puede intervenir en la práctica de exámenes genéticos o corporales dentro de una investigación judicial. Sin embargo, debe distinguir entre ejecutar una medida judicial válida y actuar por iniciativa propia sin consentimiento.La existencia de una investigación penal no faculta automáticamente a cualquier médico para tomar muestras o divulgar información genética. Deben verificarse la autoridad de la que procede la medida, su alcance y los requisitos procesales correspondientes.

Por ejemplo,un médico forense realiza un examen genético en cumplimiento de una medida legalmente dispuesta por la autoridad judicial competente dentro de una investigación preliminar, observando los requisitos procesales aplicables. La conducta podría quedar comprendida en la eximente del artículo 201, siempre que concurran todas sus condiciones. Si el médico excede el alcance de la medida y utiliza los resultados para una finalidad privada ajena a ella, esa actuación adicional deberá analizarse separadamente.

En otro orden, el artículo 202 prevé la temática de la manipulación genética.Esta infracción sanciona a quien manipule genes humanos alterando el genotipo con una finalidad distinta de las admitidas por el consabido artículo: tratamiento, diagnóstico o investigación científica relacionada con la biología, la genética y la medicina, orientada a aliviar el sufrimiento o mejorar la salud de la persona y de la humanidad.La norma no prohíbe indiscriminadamente toda intervención genética. El aspecto central es la alteración del genotipo y la finalidad que persigue esa intervención.

De lo anterior, derivan como elementos constitutivos el elemento legal, instaurado en el artículo 202 del Código Penal dominicano. Por otro lado, el elemento material, que comprende dos componentes:1.-La manipulación de genes humanos y 2.- La alteración del genotipo con una finalidad diferente de las expresamente admitidas por la disposición.El genotipo se refiere a la constitución genética de un individuo. Por ello, el análisis requiere identificar qué intervención se realizó, si modificó el genotipo y cuál era su finalidad concreta. Y en cuanto al elemento moral, debe determinarse la culpabilidad del agente conforme a las reglas generales aplicables. La finalidad perseguida es especialmente relevante, porque permite diferenciar las intervenciones contempladas como admisibles de aquellas que el artículo sanciona.No toda intervención genética experimental constituye automáticamente esta infracción. Es necesario examinar su naturaleza, propósito y circunstancias.

También es un elemento constitutivo de esta infracción la finalidad no permitida. En efecto, la conducta debe perseguir un propósito distinto de los contemplados en el artículo estudiado, que son: el tratamiento, el diagnóstico y la investigación científica en los campos indicados, orientada a aliviar el sufrimiento o mejorar la salud de la persona y de la humanidad. Y en cuanto a los sujetos que intervienen en este artículo destacan el sujeto activo, que puede sercualquier persona que ejecute la manipulación genética prohibida, incluidos los profesionales sanitarios que intervengan en ella y, por otro lado, el sujeto pasivo, que esla persona cuyo genotipo es manipulado y, atendiendo a la naturaleza de la conducta, los intereses colectivos vinculados a la protección de la dignidad humana.

Consumación. La infracción se consuma cuando se realiza la manipulación genética con alteración del genotipo y concurre la finalidad prohibida. Conforme a la redacción del artículo, no es necesario que se produzca una enfermedad o lesión clínica posterior. Y respecto de las sanciones, el código prevé privación de libertadde cinco a diez años de prisión mayor, multa de diez a veinte salarios mínimos del sector público y, además, consecuenciasadicionales, tales comopenas complementarias y medidas de seguimiento socio-judicial correspondientes.

Aplicación práctica al ejercicio médico. La investigación genética debe evaluarse no solo por su técnica, sino también por su finalidad. Un procedimiento dirigido a tratar una enfermedad no se equipara automáticamente a otro destinado a alterar características humanas con fines ajenos a la salud.El médico investigador debe documentar el objetivo terapéutico o científico, el fundamento de la intervención, el protocolo aplicado y las autorizaciones exigibles. El consentimiento del paciente, aunque esencial cuando corresponda, no convierte por sí solo en lícita una finalidad prohibida por la ley.

Por ejemplo,un investigador modifica deliberadamente el genotipo de embriones humanos con el propósito de seleccionar características hereditarias por preferencias estéticas, sin que la intervención esté orientada al tratamiento, diagnóstico o investigación sanitaria contemplados en el artículo. Aquí podría configurarse la infracción del artículo 202 si se demuestra la manipulación, la alteración del genotipo y la finalidad prohibida. Según las características de los hechos, también habría que examinar si concurren otras infracciones, particularmente las previstas en el artículo 203, que veremos a continuación.

En efecto, el artículo 203 trata el tema de la fecundación de óvulos para fines distintos a la procreación.Esta disposición sanciona dos grupos de conductas, que son: a) Fecundar óvulos humanos o el embrión resultante para cualquier finalidad distinta de la procreación humana y b) Dedicarse a la creación de seres humanos mediante clonación o a efectuar otros procedimientos dirigidos a la selección de la raza.Aunque ambas modalidades se encuentran en el mismo artículo, deben analizarse separadamente, porque describen comportamientos distintos.

En relación a los elementos constitutivos, el elemento legal se encuentra, como se ha visto, en el propio artículo 203 del Código Penal dominicano.Sobre el elemento material, en la primera modalidad, consiste, como se ha dicho, en fecundar óvulos humanos o el embrión resultante para un propósito diferente de la procreación humana.La segunda modalidad consiste, vale recalcar, en dedicarse a la creación de seres humanos por clonación o a realizar otros procedimientos dirigidos a la selección de la raza.Y en lo atinente al elemento moral, debe examinarse el conocimiento y la voluntad del agente respecto de la conducta ejecutada y su finalidad, conforme a los principios generales de responsabilidad penal.En la primera modalidad, la finalidad distinta de la procreación constituye un aspecto esencial del tipo. En la segunda, deben acreditarse los elementos específicos de la clonación o del procedimiento de selección de la raza y, cuando corresponda, la dedicación a esa actividad.

Como cuarto elemento constitutivo resalta la finalidad prohibida. En efecto, la norma distingue la reproducción humana de la utilización de la fecundación o del embrión para otros fines. Por ello, no debe confundirse la investigación biomédica en general con la conducta específica descrita por el artículo. Por otro lado, sobre los sujetos que intervienen, resaltan el sujeto activo, que escualquier persona que realice la conducta prohibida; en el ámbito médico, puede tratarse de profesionales que intervengan en procedimientos de reproducción humana o investigación embrionaria y, por otro lado, el sujeto pasivo, siendo que la protección recae sobre los intereses humanos y colectivos que la norma tutela frente a las prácticas descritas.

Consumación. En la primera modalidad, la consumación se produce cuando se ejecuta la fecundación en las condiciones y con la finalidad prohibidas. La norma no exige expresamente que el embrión se implante o que se produzca un nacimiento.En la segunda modalidad, debe atenderse a la conducta concreta de creación por clonación o de realización de procedimientos de selección de la raza, sin extender el tipo por analogía a prácticas no comprendidas en su texto.Y, como sanciones aplicables, para las dos modalidades, el código prevé privación de libertad de dos a tres años de prisión menor y multa de nueve a quince salarios mínimos del sector público.

Aplicación al ejercicio médico. En medicina reproductiva deben diferenciarse los procedimientos destinados a lograr un embarazo de las intervenciones realizadas con finalidades ajenas a la procreación. También es necesario distinguir las técnicas diagnósticas de los procedimientos dirigidos a seleccionar características humanas por criterios raciales.La evaluación jurídica de un caso concreto exige precisar qué material biológico fue utilizado, qué procedimiento se ejecutó, cuál era su finalidad y qué participación tuvo cada profesional.Por ejemplo, un equipo de laboratorio fecunda deliberadamente óvulos humanos para desarrollar un procedimiento experimental cuyo propósito no es la procreación humana.Podría configurarse la primera modalidad del artículo 203 si se demuestra que se realizó la fecundación y que su finalidad era distinta de la procreación. El carácter experimental del procedimiento no determina por sí solo su licitud o ilicitud: debe analizarse la conducta exacta a la luz del tipo penal.

De su lado, el artículo 204 prevé la reproducción asistida no consentida.Esta infracción consiste en practicar técnicas de reproducción asistida a una mujer sin su consentimiento.La disposición protege de forma directa la libertad de decisión de la mujer respecto de las intervenciones reproductivas a las que puede ser sometida. Destacando como elementos constitutivos de esta infracción el elemento legal, caracterizado en el artículo 204 del Código Penal dominicano.El elemento material, que es la ejecución de un procedimiento de reproducción asistida sobre una mujer sin que exista el consentimiento requerido.En la práctica clínica, el análisis puede comprender procedimientos de inseminación artificial, fecundación in vitro u otras técnicas de reproducción asistida, siempre que la actuación concreta se encuentre comprendida en el concepto jurídico aplicable.Y, para el elemento moral, debe determinarse la culpabilidad del profesional que ejecuta la técnica. Resultando relevante establecer si conocía la falta de consentimiento, si actuó pese a la negativa de la paciente o si las circunstancias permiten atribuirle responsabilidad conforme a las reglas generales.

De igual modo, como cuarto elemento constitutivo destaca la ausencia de consentimiento. El consentimiento debe corresponder al procedimiento efectivamente practicado. No puede presumirse que una mujer ha aceptado cualquier intervención reproductiva por el hecho de haber acudido a una consulta, iniciado un tratamiento de fertilidad o consentido previamente una técnica diferente. Y, sobre los sujetos que intervienen en la infracción, está el sujeto activo, que puede sercualquier persona que practique la reproducción asistida en las condiciones prohibidas, incluido el profesional que ejecute el procedimiento y, por otra parte, el sujeto pasivo, que esla mujer sometida al procedimiento sin su consentimiento.

Consumación. La infracción se consuma cuando se practica la reproducción asistida sin el consentimiento de la mujer. La disposición no exige expresamente que se produzca un embarazo, una fecundación exitosa o un nacimiento. Como sanciones el código prevéprivación de libertad de cinco a diez años de prisión mayor y multa de diez a veinte salarios mínimos del sector público. Y viendo la cuestión desde una aplicación práctica al ejercicio médico, resulta de interés resaltar que el consentimiento para las técnicas de reproducción asistida debe verificarse antes de ejecutar la intervención y documentarse adecuadamente. El equipo sanitario debe respetar la negativa de la paciente y detener el procedimiento cuando esta retire válidamente su autorización, sin perjuicio de las reglas jurídicas aplicables a cada etapa clínica.

Es importante distinguir esta infracción de los desacuerdos entre profesionales, los errores técnicos y los resultados adversos de un tratamiento. El núcleo del tipo es practicar la reproducción asistida sin consentimiento. Por ejemplo, una especialista en reproducción humana practica una inseminación artificial a una paciente que había rechazado expresamente el procedimiento. La conducta podría constituir la infracción del artículo 204 si se demuestra que se practicó la técnica y que la paciente no había consentido su realización. No sería necesario acreditar que quedó embarazada para examinar la consumación del tipo descrito.

El artículo 205 consagra la tentativa de la infracción.La tentativa consiste en iniciar la ejecución de una infracción sin llegar a consumarla por circunstancias ajenas a la voluntad del autor, en los términos establecidos por las reglas generales aplicables.El citado artículo 205 dispone expresamente que la tentativa de las infracciones definidas en los artículos 200 al 204 será sancionada como el hecho consumado; por tanto, establece un régimen específico para las infracciones de esta sección.Destacando como elementos constitutivos el elemento legal, que se encuentra en el propio artículo 205, en relación con cualquiera de los artículos 200 al 204.Y, en otro orden, el elemento material, que supone que debe existir un principio de ejecución de la conducta prohibida. No basta una intención interna, una idea o la mera preparación que no alcance el grado exigido por las reglas generales.

El elemento moral sería el tercer elemento constitutivo. Debe examinarse la voluntad de ejecutar la infracción y las circunstancias por las que esta no llegó a consumarse. Y viendo el asunto desde una aplicación a las infracciones médicas, cabe resaltar que la tentativa debe analizarse de acuerdo con la modalidad concreta de cada tipo penal. De suerte y manera que, en relación a los estudios genéticos sin consentimiento, podría discutirse la tentativa si el profesional inicia actos ejecutivos dirigidos a realizar el estudio, pero este no llega a efectuarse por causas ajenas a su voluntad. En lo relativo a la manipulación genética,habría que determinar si comenzaron actos ejecutivos idóneos dirigidos a la manipulación prohibida y si la alteración del genotipo llegó a producirse.

Respecto de la fecundación de óvulos, debe identificarse el momento en que comienza la ejecución de la fecundación prohibida y si esta se consuma. Y sobre la reproducción asistida no consentida,habría que establecer cuándo comienza la ejecución del procedimiento y si los actos realizados alcanzan el grado de tentativa punible. Y hay que decir que para el abordaje del artículo 200, además, debe tenerse en cuenta que las modalidades de desvío de finalidad y divulgación pueden consumarse en momentos distintos de la realización inicial del estudio. Por ejemplo, un médico prepara e inicia los actos directamente dirigidos a practicar una técnica de reproducción asistida a una paciente que la ha rechazado, pero el procedimiento es interrumpido por la intervención de otro profesional antes de su ejecución completa. Aquí debe determinarse si los actos alcanzaron el principio de ejecución requerido para la tentativa. Si se acredita, la regla del artículo 205 ordena sancionarla como el hecho consumado. No basta, sin embargo, con probar que el médico había considerado realizar el procedimiento.

En otro orden, el artículo 206 prevé la responsabilidad penal de las personas jurídicas. Este artículo permite declarar penalmente responsables a las personas jurídicas por las infracciones previstas en los artículos 200 al 204, siempre que se cumplan las condiciones establecidas en los artículos 8 al 11 del Código Penal. En el ámbito médico, esta disposición es particularmente importante para clínicas, hospitales privados, centros de reproducción asistida, laboratorios genéticos y empresas dedicadas a la investigación biomédica. Y dentro de los elementos que deben examinarse está el elemento legal, que se encuentra en el artículo 206, en relación con los artículos 8 al 11 y 39 del Código Penal. El elemento material, que supone que debe haberse cometido alguna de las infracciones previstas en los artículos 200 al 204 y deben concurrir los requisitos legales para atribuir responsabilidad a la persona jurídica.

Un tercer elemento a considerar es la atribución de responsabilidad. En efecto, la responsabilidad de la institución no surge automáticamente porque uno de sus empleados haya cometido una infracción. Deben verificarse las condiciones legales de atribución correspondientes, incluida, cuando resulte aplicable, la relación de la conducta con la actividad, organización, dirección o funcionamiento de la entidad. Y como cuarto elemento constitutivo resalta la responsabilidad individual, ya que la eventual responsabilidad penal de la clínica o del laboratorio no excluye la del médico, investigador, directivo u otra persona física cuya propia conducta reúna los requisitos de una infracción penal. Y, en relación a los sujetos del tipo, resaltan el sujeto activo, que esla persona jurídica a la que pueda atribuirse responsabilidad conforme al régimen legal aplicable y las personas físicas involucradas, tales comomédicos, investigadores, administradores, directivos y otros participantes, según sus actuaciones individuales.

También entra en la ecuación infraccional el sujeto pasivo, que dependerá de la infracción subyacente; puede ser el paciente o la mujer afectada, además de los intereses protegidos por las normas sobre genética y reproducción humana. Y, en cuanto a las sanciones, el artículo 206 remite a las penas previstas en el artículo 39 para las personas jurídicas. La determinación concreta de la sanción requiere consultar ese artículo y las reglas generales de responsabilidad corporativa. También debe verificarse si concurren circunstancias que excluyan o atenúen la responsabilidad de la entidad, conforme a los artículos pertinentes.

Aplicación al ejercicio médico. Las instituciones sanitarias deben contar con procedimientos verificables para obtener y conservar los consentimientos informados, controlar el acceso a resultados genéticos y muestras biológicas, autorizar los proyectos de investigación y sus cambios de finalidad, verificar la autorización de las técnicas de reproducción asistida y supervisar al personal y establecer mecanismos de prevención y detección de infracciones.Estos controles no garantizan por sí solos la ausencia de responsabilidad, pero contribuyen a prevenir conductas ilícitas y pueden ser relevantes al valorar la responsabilidad de la entidad conforme a la ley.

Por ejemplo,un centro privado de genética establece y ejecuta un programa comercial para utilizar resultados genéticos de pacientes con fines diferentes de los autorizados, y la dirección conoce y permite esa práctica. Podría examinarse la responsabilidad penal de la entidad conforme al artículo 206, en relación con el artículo 200 y las disposiciones sobre responsabilidad corporativa. También habría que determinar la responsabilidad individual de los profesionales y directivos que intervinieron, autorizaron o facilitaron la conducta.

Del análisis conjunto de estas disposiciones se desprenden cinco conclusiones fundamentales, que son: 1. El consentimiento informado es una garantía jurídica esencial. En materia genética y reproductiva, no constituye una simple formalidad administrativa: determina si determinadas intervenciones pueden realizarse legítimamente, 2. La información genética merece protección específica. El hecho de que un médico haya obtenido legítimamente los resultados no lo autoriza a utilizarlos para finalidades distintas de las admitidas ni a divulgarlos indebidamente, 3. La finalidad de la intervención genética es jurídicamente relevante. El artículo 202 distingue las intervenciones dirigidas al tratamiento, diagnóstico e investigación científica sanitaria de aquellas que persiguen otros fines prohibidos, 4. La autonomía reproductiva debe respetarse. El artículo 204 sanciona la práctica de reproducción asistida sin consentimiento, independientemente de que el procedimiento alcance el resultado reproductivo esperado y 5. La responsabilidad puede alcanzar a profesionales e instituciones. La responsabilidad penal individual y la de una persona jurídica deben examinarse separadamente, de acuerdo con los requisitos legales aplicables a cada una.

IX.- En el contexto de certificaciones y actos médicos, la emisión de certificación falsa de estado de salud (Art. 354, CP)

El artículo 354 del Código Penal dominicano, conforme al texto modificado por la Ley núm. 44-26, sanciona al médico que expida un certificado falso sobre la existencia o inexistencia, presente o pasada, de una enfermedad o lesión de una persona, así como sobre la causa de su muerte. La disposición también sanciona a quien haga uso fraudulento de dicho certificado. La norma adquiere especial importancia en el ámbito de la responsabilidad penal médica, porque los certificados médicos constituyen documentos destinados a acreditar circunstancias relacionadas con la salud y pueden producir consecuencias jurídicas, laborales, administrativas, civiles, aseguradoras y penales.

La expedición de un certificado médico no es una actuación meramente administrativa. Supone que el profesional hace constar hechos que, por razón de sus conocimientos técnicos y de su función, deben corresponderse con la realidad clínica y con los hallazgos que sustentan su declaración. Por consiguiente, la falsedad de un certificado puede afectar tanto la confianza en la actividad médica como los derechos de las personas que resulten perjudicadas por su contenido.

Bien jurídico protegido. La disposición protege principalmente la fe pública y la confianza en las certificaciones médicas, ya quese procura que los certificados expedidos por médicos reflejen fielmente los hechos sanitarios que pretenden acreditar.También se ha protegido la correcta administración de justicia, puesto queun certificado falso puede influir en una investigación, un proceso judicial o la determinación de responsabilidad penal. De igual modo, queda protegida la salud y la libertad personal, en razón de queuna certificación falsa puede ocasionar el ingreso injustificado de una persona sana en un hospital o centro de salud mental.Y, de igual modo, los derechos e intereses de terceros se protegen, habidas cuentas de que la falsedad puede afectar derechos laborales, prestaciones, seguros, procedimientos administrativos y otras relaciones jurídicas.La determinación del bien jurídico directamente afectado dependerá de las circunstancias del caso, aunque la protección de la confianza en la certificación médica constituye un aspecto central de la disposición.

Importancia para el ejercicio de la medicina. El médico tiene la obligación de distinguir entre los hechos que ha comprobado, los que se desprenden razonablemente de la evaluación clínica y aquellos que no puede afirmar con suficiente fundamento.Esta obligación cobra especial relevancia al expedir certificados de enfermedad o incapacidad, certificados de lesiones, certificaciones sobre enfermedades padecidas anteriormente, certificados relacionados con el estado de salud mental, certificados de defunción o documentos médicos que indiquen la causa de muerte, informes médicos destinados a procedimientos judiciales o médico-legales.

Sin embargo, hay que decir que no toda inexactitud constituye automáticamente una infracción penal. Para establecer responsabilidad debe examinarse el contenido de la certificación, la naturaleza de la falsedad, las circunstancias de su expedición y los elementos de culpabilidad exigidos por el ordenamiento jurídico.

Concepto de la infracción. La certificación falsa de estado de salud consiste en la expedición, por parte de un médico, de un certificado que afirma falsamente la existencia o inexistencia, presente o pasada, de una enfermedad o lesión de una persona, o que atribuye falsamente una causa a su muerte. La misma disposición sanciona a quien hace uso fraudulento de ese certificado. La infracción comprende, por tanto, dos conductas principales, que son: 1. La expedición del certificado falso, atribuida específicamente al médico en el primer supuesto y 2. El uso fraudulento del certificado falso, que puede ser realizado por una persona distinta del médico que lo expidió. Y la norma contempla, además, circunstancias específicas de agravación de la pena, relacionadas con la intervención de un médico forense en el ejercicio de sus funciones o con determinadas consecuencias derivadas de la certificación falsa.

Fundamento legal. El fundamento legal es el artículo 354 del Código Penal dominicano, modificado por la Ley núm. 44-26, según se ha visto más arriba. Este artículo establece como sanción ordinaria la prisión menor de uno a dos años y una multa de tres a seis salarios mínimos del sector público. En los supuestos de agravación previstos en el párrafo del artículo, las sanciones aumentan a prisión menor de dos a tres años y multa de nueve a quince salarios mínimos del sector público. Siendo que la aplicación de la sanción agravada requiere comprobar la circunstancia específica correspondiente y no puede basarse únicamente en la condición profesional del autor, salvo que concurra el supuesto legal expresamente previsto.

Elementos constitutivos de la infracción. Para determinar la existencia de la infracción de certificación falsa de estado de salud, deben examinarse los elementos que integran la conducta descrita por el artículo 354. Elelemento legal está constituido por el artículo 354 del Código Penal dominicano, modificado por la Ley núm. 44-26. Este elemento exige que la conducta atribuida al médico o a la persona que utiliza el certificado corresponda a alguno de los supuestos expresamente previstos en la disposición.

Por otro lado, el elemento material se manifiesta mediante la expedición de un certificado falso o el uso fraudulento de dicho documento. La falsedad puede recaer sobre distintos aspectos del estado de salud o de la información médica certificada. Veamos: falsedad sobre la existencia de una enfermedad, que se presenta cuando el médico certifica que una persona padece una enfermedad que realmente no tiene. Por ejemplo, un médico expide un certificado indicando que un trabajador padece una enfermedad incapacitante, pese a saber que no existe tal enfermedad.

Otro aspecto es la falsedad sobre la inexistencia de una enfermedad. Esta se configura, en principio, cuando el médico certifica que una persona no padece una enfermedad, aunque realmente la presenta, en circunstancias en las que la afirmación constituye una certificación falsa. Por ejemplo, un médico certifica que una persona no presenta una enfermedad infecciosa, aun cuando dispone de información clínica concluyente que demuestra su existencia. Otra vertiente es la falsedad sobre una enfermedad presente o pasada. Esta disposición contempla enfermedades actuales y enfermedades padecidas anteriormente; con lo cual, la falsedad puede recaer tanto sobre el estado de salud al momento de expedirse el certificado como sobre antecedentes patológicos. Por ejemplo, un médico hace constar que una persona sufrió anteriormente una enfermedad que nunca padeció, con el propósito de facilitarle una prestación económica.

En otro orden, puede darse la falsedad sobre la existencia o inexistencia de una lesión. Estainfracción también comprende las certificaciones relativas a lesiones corporales, tal sería el caso en que un médico certifique la existencia de lesiones producidas por un accidente cuando sabe que estas no existen, o niega lesiones que ha comprobado clínicamente.Asimismo, se ha previsto la falsedad sobre la causa de muerte. El artículo objeto de estudio incluye expresamente la certificación falsa sobre la causa de muerte de una persona. Por ejemplo, un médico altera deliberadamente la causa de muerte consignada en un certificado para ocultar las circunstancias reales del fallecimiento.

Debe distinguirse entre una causa de muerte consignada falsamente y una conclusión médica que, aunque posteriormente resulte incorrecta, fue emitida de buena fe con base en los datos disponibles. El error diagnóstico no equivale automáticamente a falsedad penal. También se ha previsto el uso fraudulento del certificado. Justamente, la segunda conducta consiste en utilizar fraudulentamente el certificado falso. Por ejemplo, una persona obtiene un certificado médico falso y lo presenta ante una institución para conseguir una licencia laboral, una prestación o una ventaja que no le corresponde. En esta modalidad, debe comprobarse que el documento utilizado es falso y que su utilización reúne las condiciones de fraude exigidas por la disposición. La mera recepción o tenencia del documento no equivale necesariamente a su uso fraudulento.

En otro orden, el elemento moral exige examinar la culpabilidad del autor conforme a las reglas generales del Derecho penal. En la conducta del médico, es particularmente relevante determinar si expidió el certificado con conocimiento de la falsedad de lo declarado y voluntad de emitirlo en esas condiciones. A esos efectos, deben distinguirse las siguientes situaciones: falsedad deliberada, en la queel médico sabe que el hecho certificado no corresponde a la realidad y, aun así, lo hace constar en el documento. El error diagnóstico, enel que el médico llega a una conclusión equivocada a partir de una evaluación clínica realizada de buena fe.

Por otro lado, debe distinguirse la situación de negligencia profesional,en la que el médico actúa sin la diligencia exigible y expide una certificación incorrecta por una evaluación deficiente. Pero también está la inexactitud documental, que existe una discrepancia o un error en el certificado que no necesariamente implica una falsedad penalmente imputable. Estas situaciones no son jurídicamente equivalentes. La negligencia, el error diagnóstico y la falsedad deliberada deben analizarse de acuerdo con sus características y con las exigencias del tipo penal aplicable. Y resulta de interés resaltar que la determinación definitiva del elemento moral requiere examinar las circunstancias concretas y las reglas generales sobre culpabilidad. No debe afirmarse que toda certificación incorrecta constituye automáticamente el delito.

Relación entre la certificación y la realidad médica. Para establecer la falsedad, resulta necesario comparar lo declarado en el certificado con los hechos médicos que podían acreditarse.Pueden ser relevantes, entre otros medios de prueba la historia clínica, los resultados de laboratorio y de estudios de imagen, los informes de especialistas, los registros de consultas y hospitalizaciones, los hallazgos del examen físico, los informes periciales, las declaraciones del médico y de otras personas que intervinieron.La valoración debe considerar también la fecha de expedición del certificado, porque el estado de salud puede cambiar con el tiempo. Una enfermedad que no está presente al momento de la evaluación pudo haber existido anteriormente, y una lesión puede haber desaparecido antes de emitirse una certificación retrospectiva.

Sujetos de la infracción. En esta infracción interviene un sujeto activo. En la modalidad de expedición del certificado falso, el sujeto activo expresamente previsto es el médico. El párrafo relativo a la agravación contempla específicamente al médico forense que actúa en el ejercicio de sus funciones. En la modalidad de uso fraudulento, el sujeto activo puede ser la persona que utiliza el certificado falso, aunque no sea quien lo expidió. Por ejemplo, un médico puede emitir el documento y otra persona presentarlo posteriormente para obtener una ventaja indebida. En ese caso, la responsabilidad de cada participante debe determinarse individualmente. Por otro lado, en cuanto al sujeto pasivo, estepuede ser la persona cuyo estado de salud se certifica falsamente, cuando sus derechos o intereses resultan afectados.También pueden resultar perjudicados terceros o instituciones que confían en el documento, así como la administración de justicia cuando el certificado se utiliza en un procedimiento judicial.En los supuestos agravados, una persona sana que sea recluida injustificadamente en un hospital o centro de salud mental constituye un ejemplo especialmente grave de persona afectada.

Consumación de la infracción. La determinación del momento de consumación depende de la modalidad examinada. Así, en cuanto a la expedición del certificado falso, en principio, esta modalidad de expedición se consuma cuando el médico emite el certificado falso en las condiciones descritas por la norma. El texto no exige, como elemento general de esta modalidad, que el certificado llegue a utilizarse posteriormente ni que produzca un perjuicio efectivo. La producción de determinadas consecuencias puede, sin embargo, activar la agravación contemplada en el párrafo del artículo.

En lo que tiene que ver con el uso fraudulento del certificado, en esta modalidad, debe determinarse cuándo se produce dicho uso fraudulento del documento. La presentación del certificado ante una institución o autoridad para obtener una ventaja indebida constituye un ejemplo de conducta que puede satisfacer este supuesto. La simple elaboración o recepción del documento no debe confundirse automáticamente con su uso. Y en cuanto a las consecuencias posteriores, cabe resaltar que, si el certificado falso ocasiona el ingreso de una persona sana en un centro hospitalario o de salud mental, o contribuye a que se la exima de responsabilidad penal por una infracción cometida, debe examinarse la circunstancia agravante correspondiente.Siendonecesario demostrar la relación exigida por el texto entre la expedición del certificado falso y la consecuencia producida.

Circunstancias agravantes especiales. El párrafo del artículo 354 establece dos supuestos en los que las penas aumentan de uno a dos años de prisión menor y multa de tres a seis salarios mínimos del sector público a dos a tres años de prisión menor y multa de nueve a quince salarios mínimos del sector público. La primera agravante: intervención de un médico forense en el ejercicio de sus funciones. Estaprimera circunstancia se configura cuando quien comete el hecho es un médico forense en el ejercicio de sus funciones. La agravación se justifica por la especial función médico-legal del profesional, cuyos certificados e informes pueden incidir directamente en investigaciones judiciales, procedimientos periciales y decisiones de las autoridades.

La condición de médico forense no basta, por sí sola, para aplicar esta agravante, ya que la norma exige que el hecho se cometa en el ejercicio de sus funciones. Por ejemplo, un médico forense expide deliberadamente una certificación falsa sobre la causa de muerte de una persona en el contexto de una investigación judicial. Si se prueban la falsedad, los elementos de culpabilidad y la relación de la actuación con el ejercicio de las funciones forenses, podría aplicarse la pena agravada prevista en el artículo 354.

Por otro lado, la segunda agravante, relativa a las consecuencias de la certificación falsa, estase refiere a los casos en que, como consecuencia de la expedición del certificado falso, una persona sana resulta recluida en un hospital o centro de salud mental; ouna persona queda eximida de alguna responsabilidad penal por la infracción cometida.Se trata de supuestos en los que la certificación falsa produce consecuencias particularmente graves. En relación a la reclusión de una persona sana, sería el caso en que un médico expide un certificado falso que presenta a una persona sana como afectada por una enfermedad mental que justificaría su ingreso en un centro especializado. Como consecuencia de esa certificación, la persona es recluida.Si se acredita que el ingreso fue consecuencia de la certificación falsa y concurren los restantes requisitos de responsabilidad, podría aplicarse la agravante.

En relación a la exención de responsabilidad penal, sería la situación en queun médico expide un certificado falso sobre una enfermedad para que una persona obtenga una exención de responsabilidad penal relacionada con una infracción que cometió.Debe acreditarse la falsedad y que, como consecuencia de ella, la persona fue efectivamente eximida de responsabilidad penal en el sentido previsto por la disposición. No basta con demostrar que el certificado se presentó durante el procedimiento si no se verifica la consecuencia requerida.

Respecto de la concurrencia de agravantes, ha de precisarse que, si en un mismo caso concurren ambas circunstancias, la determinación de la pena debe efectuarse conforme a las reglas generales aplicables, sin presumir automáticamente que las penas se acumulan. El artículo comentado establece un marco de sanción agravada, pero no dispone en el texto suministrado una suma aritmética de las penas por la concurrencia de ambos supuestos.Y, desde luego,la imposición concreta de la pena dependerá de la comprobación de los hechos, la culpabilidad, las circunstancias agravantes aplicables y las reglas generales del Código Penal.

Modificación introducida por la Ley núm. 44-26. El texto original de la primera circunstancia agravante establecía: «Si quien comete el hecho es un médico forense u otro profesional de la medicina, en el ejercicio de sus funciones, que presta servicios en el sector público». La redacción original contemplaba una categoría de sujetos más amplia que la del texto modificado. Para que operara esta agravante, debían examinarse tres condiciones: 1. Que el autor fuera un médico forense u otro profesional de la medicina, 2. Que actuara en el ejercicio de sus funciones y 3. Que prestara servicios en el sector público. En consecuencia, la agravante original no se limitaba a los médicos forenses, pues también podía alcanzar a otros profesionales de la medicina que reunieran las condiciones indicadas.

Texto modificado. La nueva redacción establece:«Si quien comete el hecho es un médico forense en el ejercicio de sus funciones».Como puede verse, la modificación elimina las referencias a «otro profesional de la medicina» y a la prestación de servicios en el sector público.En definitiva, la modificación reduce el ámbito subjetivo de la primera circunstancia agravante.En el texto original, la agravación podía alcanzar a un médico forense y también a otro profesional de la medicina que prestara servicios en el sector público y cometiera el hecho en ejercicio de sus funciones.En el texto modificado, en cambio, la agravante se refiere específicamente al médico forense que actúa en el ejercicio de sus funciones; con lo cual, la condición de trabajar en el sector público deja de figurar expresamente como requisito autónomo de esta circunstancia, mientras que la categoría profesional se restringe al médico forense.

Esto no significa que los demás profesionales de la medicina queden exentos de responsabilidad penal por expedir certificados falsos. Significa que, conforme a la redacción modificada, no se les aplica esta agravante por el mero hecho de ser médicos que trabajan en el sector público. Su conducta puede seguir siendo sancionada conforme al supuesto ordinario del artículo 354, salvo que concurra otra circunstancia legalmente aplicable. Asimismo, la eliminación de la referencia al sector público no debe interpretarse como una supresión de los requisitos funcionales de la agravante: el texto continúa exigiendo que el médico forense actúe en el ejercicio de sus funciones.

Modificación de la segunda circunstancia agravante. De acuerdo con los textos original y modificado que has proporcionado, la segunda circunstancia agravante conserva el mismo contenido sustancial: el aumento de las penas cuando, como consecuencia de la expedición del certificado falso, una persona sana resulta recluida en un hospital o centro de salud mental, o una persona queda eximida de responsabilidad penal por la infracción cometida.Por consiguiente, la modificación comentada se concentra en la primera circunstancia agravante, relativa a la condición profesional del autor.

En definitiva,el artículo 354 del Código Penal dominicano protege la confianza en las certificaciones médicas y sanciona tanto la expedición de certificados falsos como su uso fraudulento. Su aplicación exige diferenciar la falsedad deliberada del error diagnóstico y de otras inexactitudes que no necesariamente reúnen los elementos de una infracción penal.

X.- Dopaje y suministro no reglamentado (Art. 105, CP)

El artículo 105 que transcribes tipifica el delito de daños por dopaje, estableciendo una modalidad básica, circunstancias agravantes y una modalidad agravada por el resultado lesivo. Desde la perspectiva del ejercicio de la medicina, su relevancia radica en que algunas de las conductas descritas —prescribir, proporcionar, dispensar, suministrar y administrar sustancias— forman parte de actividades que un médico puede realizar legítimamente en el ejercicio profesional, pero que pueden adquirir relevancia penal cuando se ejecutan con la finalidad de mejorar las capacidades físicas mediante sustancias prohibidas o métodos o tratamientos no reglamentados.

El análisis debe distinguir entre el acto médico lícito, la infracción de las normas sanitarias o deportivas y la conducta que reúne los elementos necesarios para constituir el delito. El bien jurídico principalmente protegido es la salud y la integridad física de la persona sometida al dopaje. Esta protección se refuerza expresamente cuando la conducta pone en peligro la vida o la salud, ocasiona una lesión o incapacidad permanente o produce la muerte. También pueden identificarse otros intereses jurídicos relacionados a la vida humana, cuando el dopaje genera un peligro vital o causa la muerte, la integridad corporal, cuando produce lesiones, la protección especial de niños, niñas, adolescentes y personas en situación de vulnerabilidad, la libertad de decisión de la persona, cuando se utilizan engaño, intimidación o coacción y la seguridad en el ejercicio profesional, cuando el autor se aprovecha de una relación de superioridad laboral o profesional o de una relación contractual.

La protección de la salud no significa, sin embargo, que cualquier tratamiento no autorizado o cualquier medicamento empleado fuera de sus indicaciones constituya por sí solo dopaje penalmente sancionable. Es necesario examinar la conducta concreta y los elementos del tipo penal. Sobre los elementos constitutivos de esta infracción, debe identificarse un sujeto activo: ¿quién puede cometerlo? La expresión inicial «quien» indica que, conforme al texto examinado, se trata de un delito común, porque puede cometerlo cualquier persona que realice alguna de las conductas previstas.

En el ámbito médico, pueden quedar comprendidos, según su intervención concreta, el médico que prescribe una sustancia prohibida para aumentar el rendimiento físico, el médico que suministra o administra directamente esa sustancia, el médico que facilita tratamientos o métodos no reglamentados destinados a incrementar las capacidades físicas, el médico que participa en un programa de dopaje junto con entrenadores, preparadores físicos u otros profesionales y el profesional que ofrece o facilita estas prácticas, aunque no ejecute personalmente la administración. Pero hay que saber que la responsabilidad no deriva automáticamente de la condición de médico, de trabajar con deportistas ni de haber prescrito un medicamento que posteriormente arroje un resultado positivo en una prueba antidopaje. Debe probarse la conducta individual atribuida al profesional y su correspondencia con los elementos del tipo penal.

Por otro lado, respecto del sujeto pasivo: ¿quién es la víctima?Esta es la persona a quien se prescriben, proporcionan, dispensan, suministran, administran, ofrecen o facilitan las sustancias, métodos o tratamientos objeto del delito.La víctima puede ser un deportista profesional, un deportista aficionado o cualquier otra persona, siempre que concurran los elementos exigidos por el artículo. La redacción transcrita no limita expresamente la aplicación del delito a los participantes en competiciones deportivas.Este punto es relevante porque el dopaje también puede presentarse en gimnasios, programas de musculación, actividades recreativas o tratamientos dirigidos a aumentar artificialmente la fuerza, la resistencia o la capacidad física.

El artículo contiene siete verbos rectores. Cada uno permite identificar una posible forma de intervención médica. La enumeración es amplia y permite que el delito se configure por diferentes formas de intervención. No obstante, la mera existencia de una receta o de una administración farmacológica no basta, debe acreditarse que el objeto y la finalidad de la conducta coinciden con lo que exige el artículo. Y en cuanto al objeto material, esto es, sustancias, métodos y tratamientos, el artículo contempla dos grandes categorías: 1.- Sustancias controladas prohibidas, que sonaquellas que, de acuerdo con el régimen normativo aplicable, se encuentran comprendidas en la prohibición pertinente y 2. Métodos o tratamientos no reglamentados, tales comoprocedimientos utilizados para aumentar las capacidades físicas que no se ajustan a la regulación aplicable.

La interpretación de estas categorías requiere especial cuidado. No todo medicamento que mejora la fuerza o la resistencia está prohibido, y no todo tratamiento que se encuentra fuera de una indicación autorizada es automáticamente un método de dopaje penal. De suerte que, para el análisis del caso concreto, habría que determinar qué sustancia, método o tratamiento se utilizó, también si estaba prohibido o carecía de la reglamentación exigible y cuál era la finalidad de su prescripción o aplicación. De igual modo, si el médico conocía las características relevantes de la sustancia o del método y si existía una indicación terapéutica legítima y si esta era compatible con las normas aplicables. De su lado, en el ámbito deportivo debe consultarse también la normativa antidopaje correspondiente. La Ley dominicana núm. 44-23, de Política Nacional Antidopaje, establece un marco específico en esta materia y toma como referencia el Código Mundial Antidopaje.

En lo relativo al elemento subjetivo, esto es, la finalidad de aumentar las capacidades físicas, este es uno de los elementos más importantes para determinar la posible responsabilidad del médico. La frase «destinados a aumentar sus capacidades físicas» vincula la sustancia, el método o el tratamiento con una finalidad de mejora física. En la aplicación penal, deberá establecerse cómo se interpreta esa finalidad y qué conocimiento e intención exige el tipo subjetivo, atendiendo a las reglas generales del Código Penal. Cabe distinguir, por ende, tres escenarios: 1.- Tratamiento terapéutico legítimo: el médico prescribe un medicamento para tratar una enfermedad, corregir una deficiencia o atender una necesidad clínica real. En principio, esto no equivale a dopaje por el solo hecho de que el medicamento pueda mejorar alguna capacidad física. Otro escenario: tratamiento con finalidad mixta: el medicamento tiene una indicación médica, pero también se utiliza para mejorar el rendimiento físico. Será necesario examinar la finalidad efectiva, las circunstancias de la prescripción y la normativa aplicable.

Y un tercer escenario, que sería la intervención dirigida al dopaje: el profesional prescribe, administra o facilita la sustancia o el método con el propósito de incrementar artificialmente el rendimiento físico mediante una práctica prohibida o no reglamentada. No debe presumirse el dolo únicamente por el resultado deportivo, por la naturaleza del medicamento o por el hecho de que el paciente haya obtenido una ventaja física. La imputación penal requiere probar los elementos subjetivos que resulten exigibles.

Pena para la modalidad básica del delito. La conducta básica se sanciona, conforme al texto analizado, con prisión menor de dos a tres años, multa de nueve a quince salarios mínimos del sector público y sanciones complementarias contempladas en el artículo 34. Esta modalidad básica exige que concurran los elementos del delito, aunque no se haya producido una lesión permanente ni la muerte. La redacción no condiciona expresamente esta modalidad a que se produzca un daño corporal efectivo. Por ello, el análisis debe distinguir entre la consumación de la conducta descrita y la aparición de sus consecuencias médicas. La ausencia de lesión no excluye necesariamente el delito básico, mientras que la producción de un peligro para la salud o la vida puede situar el caso en la modalidad agravada del párrafo I.

Por ejemplo,un médico prescribe deliberadamente a un deportista una sustancia prohibida con la finalidad de aumentar su fuerza, sin que se produzca un daño clínico demostrable.Si se prueban los restantes elementos exigidos por el tipo penal, la ausencia de lesión no impediría por sí sola la aplicación de la modalidad básica.Por el contrario, si el médico prescribe un medicamento permitido para tratar una enfermedad diagnosticada, siguiendo una indicación clínica legítima, no cabe concluir que exista dopaje únicamente porque el medicamento produzca una mejora física secundaria.

Agravantes del párrafo I del artículo comentado. El párrafo I establece una pena de cinco a diez años de prisión mayor y multa de diez a veinte salarios mínimos del sector público cuando concurra cualquiera de las siete circunstancias enumeradas.La expresión «en cualquiera de los casos siguientes» indica que, en principio, basta con que se configure una de ellas, sin necesidad de que concurran todas simultáneamente. En relación al peligro para la salud o la vida, se agrava la conducta cuando el dopaje pone en peligro la salud o la vida de una persona. En el caso del médico, habrá que examinar los riesgos de la sustancia, la dosis, la vía de administración, las contraindicaciones y las circunstancias clínicas. No es indispensable, según esta redacción, que se produzca una lesión permanente, el supuesto se refiere al peligro. La prueba pericial médica puede ser determinante para establecerlo.

Sobre la víctima menor de edad, la agravante se configura cuando la víctima es niño, niña o adolescente. El médico que administra sustancias de dopaje a un menor podría quedar comprendido en esta modalidad, siempre que se pruebe el delito base. El consentimiento del menor o la autorización de sus padres no convierte en lícita una conducta penalmente prohibida. Y en relación al engaño, intimidación o coacción, se agrava el delito cuando se emplean estos medios para realizar la conducta. Por ejemplo, si se oculta al deportista la naturaleza de la sustancia administrada, se le amenaza con perder su puesto en el equipo o se le obliga a someterse al procedimiento.Debe acreditarse el empleo del medio agravante en relación con los hechos imputados.

En otro orden, sobre la persona con discapacidad o en situación de vulnerabilidad, la norma concede una protección reforzada a estas víctimas. En un caso médico, será necesario determinar la situación concreta de la persona y su encaje en el supuesto legal, así como los elementos de responsabilidad exigidos al autor. Y en relación al buso de superioridad laboral o profesional, esta es una de las agravantes de mayor relevancia para el análisis del médico. Puede resultar aplicable si el profesional se aprovecha de su autoridad, conocimientos especializados o posición dentro de una estructura deportiva o sanitaria para imponer o facilitar el dopaje.No basta con que exista una relación profesional: la redacción exige que el autor se haya prevalido de ella. Debe probarse el aprovechamiento de esa posición.

En lo que tiene que ver con el aprovechamiento de una relación contractual, puede comprender situaciones en las que el médico se aprovecha de un contrato con el deportista, el club, la institución o los representantes legales de la víctima para ejecutar la conducta. La existencia del contrato no es suficiente por sí sola; debe establecerse el aprovechamiento de esa relación en los términos del artículo. Y respecto del suministro de medicamentos no aptos para el consumo humano, la agravante puede concurrir cuando el autor suministra medicamentos que no son aptos para el consumo humano. En el caso médico, habría que determinar el estado y las características del producto, su procedencia, conservación y aptitud, además del conocimiento y demás requisitos subjetivos que sean legalmente exigibles.Esta circunstancia es especialmente grave cuando se utilizan productos adulterados, contaminados o destinados a usos distintos del consumo humano.

Consecuencia para el médico. La pena de cinco a diez años de prisión mayor puede aplicarse incluso si no se ha producido una lesión permanente, siempre que se configure el delito base y concurra una agravante del párrafo I.Por ejemplo, si un médico administra deliberadamente una sustancia de dopaje a un adolescente, la minoría de edad constituye una circunstancia expresamente contemplada. Si, además, el procedimiento pone en peligro la vida, podrían concurrir dos circunstancias agravantes del mismo párrafo. La determinación de la pena concreta y de los efectos de su concurrencia requiere aplicar las reglas generales pertinentes, sin presumir que las penas se suman automáticamente.

Modalidad agravada por el resultado: lesión o incapacidad permanente, o muerte. El párrafo II dispone una pena de diez a veinte años de prisión mayor y multa de veinte a treinta salarios mínimos del sector público cuando el dopaje produce una lesión permanente, produce una incapacidad permanente o causa la muerte de la víctima.Esta modalidad se diferencia de la anterior, porque exige un resultado material específico y una relación causal jurídicamente relevante entre el dopaje y dicho resultado.Así, sobre la lesión permanente, podría presentarse, por ejemplo, cuando la administración de una sustancia provoca un daño orgánico irreversible. No basta con demostrar que la víctima sufrió un malestar temporal: debe acreditarse el carácter permanente de la lesión en el sentido jurídicamente aplicable.Por otro lado, la incapacidad permanente se refiere a una pérdida duradera de capacidades que afecta a la víctima. Será necesario establecer médicamente la existencia, naturaleza y permanencia de la incapacidad, sin confundirla con una incapacidad temporal o con una recuperación prolongada.

En caso de muerte de la víctima, si la esta fallece como consecuencia del dopaje, puede entrar en juego esta modalidad agravada. Sin embargo, la sucesión temporal entre la administración de una sustancia y la muerte no demuestra por sí sola la causalidad. Debe determinarse, entre otros aspectos, si la sustancia o el tratamiento produjo o contribuyó causalmente al fallecimiento, si existieron patologías previas o factores concurrentes, si se produjo una interacción farmacológica relevante, si hubo errores de administración, sobredosis o falta de vigilancia y si el resultado puede atribuirse jurídicamente al comportamiento del médico. El resultado mortal no elimina la necesidad de acreditar los elementos de responsabilidad penal. La modalidad concreta de imputación deberá determinarse conforme al tipo penal y las reglas generales aplicables.

Cabe preguntar, ¿qué ocurre si concurren una agravante del párrafo I y un resultado del párrafo II? La redacción establece una pena específica para los resultados permanentes y la muerte, pero no regula expresamente en el fragmento transcrito cómo resolver todas las posibles concurrencias entre ambos párrafos.Por ello, no sería correcto sumar mecánicamente las penas ni afirmar, sin examinar las reglas generales, que cualquier agravante del párrafo I incrementa automáticamente la sanción del párrafo II. Habrá que analizar la estructura del delito, la relación entre los supuestos y las normas aplicables a la determinación de la pena.

Sobre las formas de responsabilidad penal del médico, cabe resaltar que para determinar si un médico incurre en responsabilidad penal por daños por dopaje, deben diferenciarse varios supuestos. En efecto, en caso de responsabilidad por actuación directa, se presenta cuando el médico realiza personalmente alguna de las conductas descritas en el artículo: prescribe, suministra, administra, ofrece o facilita la sustancia, el método o el tratamiento. Por ejemplo, un médico prepara y administra un protocolo farmacológico prohibido con la finalidad de aumentar el rendimiento físico de un deportista.En este supuesto, la investigación debe centrarse en la sustancia utilizada, la finalidad de la intervención, el conocimiento del profesional y las circunstancias de su ejecución.

En otro orden, en el caso de responsabilidad por colaboración con terceros, el médico puede intervenir junto con un entrenador, preparador físico, dirigente deportivo u otro profesional.Por ejemplo, un entrenador selecciona las sustancias y el médico las prescribe y administra como parte de un programa coordinado de dopaje.La responsabilidad de cada interviniente debe determinarse individualmente. La existencia de un plan conjunto no significa que todos respondan automáticamente por cualquier resultado producido: habrá que probar su participación y los requisitos de autoría o complicidad que correspondan.

En relación a la responsabilidad por actuación negligente, hay que decir que el artículo 105 no establece expresamente una modalidad culposa o imprudente. Por tanto, no debe concluirse que todo error de prescripción, falta de vigilancia o desconocimiento de una contraindicación constituya automáticamente el delito de daños por dopaje. Si el médico actúa negligentemente y causa una lesión o la muerte, podría ser necesario examinar otros tipos penales relativos a las lesiones o a los atentados imprudentes contra la vida, según los hechos y las disposiciones aplicables. La infracción de la lex artis médica y la comisión del delito de dopaje son cuestiones relacionadas, pero jurídicamente diferentes.

Sobre el punto jurídico de la responsabilidad derivada del resultado, si el dopaje produce una lesión permanente, una incapacidad permanente o la muerte, deberá analizarse si ese resultado puede atribuirse jurídicamente al médico. No basta con demostrar que el profesional intervino en el tratamiento. Es preciso establecer el vínculo causal y los requisitos subjetivos de imputación correspondientes. Por ejemplo, si un deportista fallece después de recibir una sustancia, pero existen indicios de una patología previa independiente, será necesario determinar mediante la investigación clínica y pericial si la sustancia produjo o contribuyó al resultado y en qué medida puede atribuirse al comportamiento investigado.

XI.- En el marco de la interrupción del embarazo y la eximente por intervención de emergencia (Arts. 106 al 111, CP)

Los artículos 106 al 111 regulan distintas conductas relacionadas con la interrupción del embarazo y establecen consecuencias penales diferenciadas según la intervención de terceros, la participación de la mujer embarazada, la condición profesional del autor, la existencia de consentimiento, la producción de la muerte de la mujer y la concurrencia de la eximente prevista en el artículo 111. Desde la perspectiva de la responsabilidad penal médica, estas disposiciones tienen especial importancia porque determinadas actuaciones destinadas a interrumpir un embarazo pueden comprometer la responsabilidad del profesional sanitario. Sin embargo, para establecer la existencia de un delito es necesario examinar las circunstancias concretas de la intervención, la conducta atribuida al médico, el consentimiento de la mujer, el resultado producido y la posible aplicación de la eximente legal.

El análisis debe partir de una distinción fundamental, que es que no toda intervención médica que interrumpe un embarazo genera automáticamente responsabilidad penal. El propio artículo 111 contempla una eximente relacionada con la actuación de personal médico especializado cuando existe peligro para la vida de la madre, del feto o de ambos y se agotan los medios científicos y técnicos disponibles. Su aplicación exige interpretar cuidadosamente el supuesto legal, sin extenderlo ni restringirlo más allá de lo que permita la norma.

Artículo 106: aborto consentido. El artículo 106 sanciona a quien, mediante alimentos, brebajes, medicamentos, sondeos, tratamientos o cualquier otro medio, cause la interrupción del embarazo de una mujer o coopere con ese propósito, aun cuando ella consienta. La pena prevista es de dos a tres años de prisión menor y multa de nueve a quince salarios mínimos del sector público.La disposición contempla tanto la ejecución directa del aborto como la colaboración dirigida a producirlo. En el ámbito médico, la conducta puede consistir en administrar medicamentos con finalidad abortiva, practicar procedimientos instrumentales o intervenir de cualquier otra forma para provocar la interrupción del embarazo. La expresión «coopere con dicho propósito» también permite examinar la participación de profesionales que contribuyan a la realización del procedimiento, aunque no sean quienes lo ejecuten materialmente.

El consentimiento de la mujer no excluye por sí mismo la aplicación de este artículo. Precisamente, la norma contempla expresamente la conducta realizada aun cuando la mujer consienta. Por tanto, deben distinguirse dos cuestiones, que son, por un lado, el consentimiento como expresión de la voluntad de la paciente y, por otra parte, la licitud penal de la intervención conforme al régimen legal aplicable. El consentimiento puede ser relevante para diferenciar el aborto consentido del aborto forzado, pero no constituye, por sí solo, una autorización suficiente para descartar la responsabilidad penal prevista en el artículo 106. En cuanto al médico, la imputación exigiría determinar si su actuación estuvo dirigida a causar la interrupción del embarazo o a cooperar con ese propósito, así como examinar el elemento subjetivo exigible y la posible aplicación de una eximente. No bastaría con demostrar que el profesional atendió a una mujer embarazada o que participó en una intervención obstétrica: debe acreditarse la conducta específicamente contemplada en la disposición.

Artículo 107: aborto provocado por la mujer. El artículo 107 sanciona a la mujer que se provoque un aborto, que consienta utilizar sustancias destinadas a ese propósito o que acepte someterse a medios abortivos. La pena prevista es de uno a dos años de prisión menor y multa de tres a seis salarios mínimos del sector público.A diferencia del artículo 106, que se dirige a quien provoca el aborto o coopera con esa finalidad, esta disposición contempla específicamente la conducta de la mujer embarazada. Desde la perspectiva médica, su importancia consiste en que el profesional debe distinguir entre la responsabilidad que la norma atribuye a la paciente y la que puede corresponder a quien prescribe, suministra o administra los medios abortivos.

El consentimiento de la mujer para utilizar una sustancia o someterse a un procedimiento constituye un elemento relevante de la conducta descrita, pero no determina por sí solo la responsabilidad del médico. Este debe ser evaluado conforme a las disposiciones que regulan su propia actuación, particularmente los artículos 106 y 108. Tampoco cabe trasladar automáticamente al profesional la responsabilidad atribuida a la paciente: es necesario acreditar su intervención y los elementos del delito que se le impute. Una cuestión interpretativa importante es que el artículo 107, según el texto transcrito, no precisa expresamente si la sanción requiere que el aborto se haya consumado. Por ello, para determinar el alcance de la disposición en casos de ingestión de medicamentos, procedimientos fallidos o interrupciones que no llegan a producirse, será necesario acudir a las reglas generales sobre consumación, tentativa y participación, sin asumir que todos esos supuestos reciben necesariamente el mismo tratamiento penal.

Artículo 108: sanción a los profesionales de la salud y las parteras. El artículo 108 establece que los médicos, enfermeras, farmacéuticos y otros profesionales de la salud, así como las parteras que provoquen el aborto desde su profesión u oficio, serán sancionados con dos a tres años de prisión menor y multa de nueve a quince salarios mínimos del sector público.Esta disposición identifica expresamente a determinadas categorías profesionales como posibles sujetos activos del delito. Su relevancia radica en que la intervención se realiza aprovechando o utilizando los conocimientos, procedimientos o medios propios de la actividad sanitaria. No obstante, el texto no establece que el mero hecho de ser médico constituya una agravante automática: fija una sanción específica para los profesionales y las parteras que realicen la conducta descrita.

En el caso del médico, la responsabilidad puede examinarse cuando prescribe o administra sustancias con finalidad abortiva, practica un procedimiento dirigido a interrumpir el embarazo o interviene directamente en su ejecución. También deberá analizarse la relación entre este artículo y el artículo 106, puesto que ambos contemplan conductas que pueden coincidir materialmente. La aplicación conjunta o diferenciada de las disposiciones dependerá de las reglas sobre concurso de normas y delitos, y no debe resolverse suponiendo que necesariamente se acumulan ambas penas. La actuación profesional tampoco puede analizarse al margen del artículo 111. Si la interrupción del embarazo se realiza bajo las condiciones de la eximente allí prevista, deberá determinarse si la intervención queda fuera de la sanción penal.

La existencia de una indicación médica, por sí sola, no resuelve automáticamente el problema: debe examinarse si concurren los requisitos legales concretos. Por último, debe diferenciarse la responsabilidad penal de la eventual responsabilidad civil, disciplinaria o profesional. Una conducta podría plantear consecuencias en varios ámbitos, pero cada uno requiere sus propios presupuestos jurídicos.

Artículo 109: muerte de la mujer. El artículo 109 dispone que, si los hechos previstos en el artículo 106 causan la muerte de la mujer, el responsable será sancionado con cinco a diez años de prisión mayor y multa de diez a veinte salarios mínimos del sector público.Esta disposición contempla una modalidad agravada por el resultado. No basta con demostrar que una persona causó o ayudó a causar la interrupción del embarazo: para aplicar esta sanción debe acreditarse, además, que la conducta produjo la muerte de la mujer y que el resultado puede atribuirse jurídicamente al responsable.

En el ámbito médico, la cuestión puede resultar especialmente compleja cuando el fallecimiento se relaciona con hemorragias, infecciones, reacciones farmacológicas, perforaciones uterinas, complicaciones anestésicas u otros eventos adversos. La aparición de una complicación después de un procedimiento no demuestra automáticamente que exista responsabilidad penal. Es necesario determinar la causa de la muerte, la intervención del profesional, el nexo causal y los requisitos subjetivos exigibles conforme a la legislación aplicable.

También debe tenerse presente que el artículo 109 remite expresamente a los hechos del artículo 106. Por ello, no corresponde extender sin más su ámbito de aplicación a cualquier muerte que ocurra durante un embarazo o después de una intervención obstétrica. Si los hechos revelan una actuación negligente, una conducta distinta o una infracción diferente, habrá que examinar los tipos penales que resulten pertinentes. La pena prevista evidencia que el legislador distingue entre la conducta de provocar o facilitar un aborto y aquella que, además, ocasiona la muerte de la mujer. Esta diferencia hace indispensable la prueba médico-forense para determinar si el fallecimiento deriva de la intervención imputada o de una causa independiente.

Artículo 110: aborto forzado. El artículo 110 sanciona el aborto practicado contra la voluntad de la mujer, fuera de la eximente del artículo 111, con diez a veinte años de prisión mayor y multa de veinte a treinta salarios mínimos del sector público.La diferencia esencial respecto de los artículos anteriores es la ausencia de consentimiento de la mujer. La norma protege su autonomía y su integridad frente a la imposición de un procedimiento destinado a interrumpir el embarazo. El consentimiento no puede presumirse por la existencia de una relación médico-paciente, por una autorización genérica para recibir asistencia sanitaria ni por la aceptación de otros procedimientos médicos.

En el ejercicio profesional, podría examinarse esta disposición cuando un médico administra deliberadamente sustancias abortivas sin informar a la paciente de su finalidad, practica un procedimiento contra su voluntad o interviene bajo circunstancias que no permiten considerar que exista consentimiento válido. La calificación concreta dependerá de los hechos probados y de las reglas aplicables al consentimiento sanitario. La responsabilidad también podría alcanzar a quien ordene, facilite o coopere en el procedimiento, siempre que se acrediten los requisitos de participación correspondientes. No obstante, la responsabilidad de cada interviniente debe establecerse individualmente.

El artículo contiene dos consecuencias agravadas adicionales. En primer lugar, su párrafo I establece que, si el aborto forzado ocasiona la muerte de la mujer, la pena será de veinte a treinta años de prisión mayor y multa de treinta a cuarenta salarios mínimos del sector público. En este supuesto se requiere demostrar tanto la falta de consentimiento como el resultado mortal y la relación causal jurídicamente exigible. En segundo lugar, el párrafo II contempla el caso en que no se consigue provocar el aborto forzado, pero se causa al feto una lesión o enfermedad que perjudica su desarrollo o que origina en la persona nacida una grave afectación física o psíquica. La pena prevista es de diez a veinte años de prisión mayor y multa de veinte a treinta salarios mínimos del sector público.

Esta última modalidad presenta una particularidad: el aborto no llega a consumarse, pero se produce un resultado lesivo expresamente contemplado en la norma. Para su aplicación, será necesario acreditar la lesión o enfermedad, su relación con la conducta imputada y los demás elementos exigidos por el tipo penal. No toda complicación fetal o neonatal equivale automáticamente a la afectación grave descrita en el artículo. En consecuencia, la ausencia de consentimiento y los resultados especialmente graves determinan un tratamiento penal distinto del previsto para el aborto consentido. En el ámbito médico, la documentación del consentimiento informado, la comunicación con la paciente y el registro de las actuaciones clínicas pueden ser relevantes para reconstruir los hechos, aunque ningún documento sustituye la valoración integral de la prueba.

Artículo 111: eximente de responsabilidad penal. El artículo 111 establece que la interrupción del embarazo practicada por personal de salud especializado no será sancionada si, para salvar la vida de la madre, del feto o de ambos en peligro, se agotan todos los medios científicos y técnicos disponibles al momento del hecho.Esta disposición es fundamental para el análisis de la responsabilidad médica, porque contempla expresamente una circunstancia en la que la interrupción del embarazo no debe ser sancionada penalmente. Su aplicación requiere examinar los requisitos previstos en el texto, en lugar de presumir que toda intervención motivada por razones médicas queda automáticamente amparada.

En primer lugar, la intervención debe ser practicada por personal sanitario especializado. En segundo lugar, debe existir un peligro para la vida de la madre, del feto o de ambos. En tercer lugar, la actuación debe tener como finalidad salvar la vida amenazada. Finalmente, deben agotarse los medios científicos y técnicos disponibles al momento del hecho, conforme a las circunstancias clínicas. La referencia a los medios disponibles exige una valoración contextual. No puede analizarse la actuación médica exclusivamente con base en el resultado final ni exigir retrospectivamente que el profesional hubiera utilizado recursos que no estaban disponibles en las circunstancias concretas. Será necesario valorar la urgencia, los conocimientos médicos aplicables, los recursos existentes y las alternativas razonablemente disponibles.

La eximente tampoco debe confundirse con una autorización general para realizar cualquier interrupción del embarazo por motivos de conveniencia, ni con una regla que permita sancionar automáticamente al médico cuando el resultado clínico sea desfavorable. Su alcance debe determinarse a partir de los requisitos expresos del artículo y de las normas superiores y especiales aplicables. En la práctica, la historia clínica, los resultados diagnósticos, las notas de evolución, las interconsultas, la descripción de las alternativas terapéuticas y la justificación de la decisión médica pueden ser determinantes para acreditar las circunstancias de la intervención. Y un aspecto que merece atención es la expresión «salvar la vida de la madre, del feto o ambos en peligro». Su alcance y aplicación concreta deben examinarse con rigor, especialmente en situaciones de urgencia obstétrica. No corresponde sustituir el análisis jurídico por una interpretación puramente literal que ignore las circunstancias clínicas, pero tampoco ampliar la eximente más allá de lo que permita la norma.

En definitiva, los artículos 106 al 111 establecen un régimen que diferencia entre la provocación o cooperación en el aborto consentido, la conducta atribuida a la mujer embarazada, la intervención de profesionales sanitarios, la muerte de la mujer, el aborto practicado contra su voluntad y la eximente vinculada a la protección de la vida.Para determinar la responsabilidad penal de un médico, resulta esencial establecer qué hizo, con qué finalidad, bajo qué circunstancias, si existió consentimiento y qué resultado produjo su actuación. Cuando se alegue una lesión fetal, una afectación neonatal grave o la muerte de la mujer, deberá examinarse también la relación causal entre la intervención y el resultado.

El consentimiento de la paciente no excluye por sí solo la responsabilidad prevista en el artículo 106, mientras que la falta de consentimiento es central para la configuración del aborto forzado del artículo 110. A su vez, el artículo 108 identifica expresamente la intervención profesional como conducta sancionable, sin que la mera condición de médico permita presumir la comisión del delito. El artículo 111 obliga a valorar si la actuación se realizó por personal sanitario especializado, ante un peligro para la vida de la madre, del feto o de ambos, y agotando los medios científicos y técnicos disponibles. La determinación de responsabilidad debe considerar este supuesto antes de formular una conclusión penal.

En síntesis, el análisis de estos artículos debe equilibrar la protección penal prevista por la ley, la autonomía de la paciente, la prueba de los elementos del delito y la valoración de las circunstancias clínicas. La existencia de un resultado adverso, de una intervención que interrumpe el embarazo o de una denuncia no basta por sí sola para establecer responsabilidad penal, ya que esta debe fundamentarse en los elementos específicos de la disposición aplicable y en las pruebas del caso.

XII.- Mirada al sistema francés

En el país de origen de buena parte de nuestras tradiciones jurídicas, Francia, la doctrina especializada ha puesto de manifiesto que la responsabilidad penal del médico constituye una cuestión particularmente delicada, no solo por las consecuencias jurídicas que puede acarrear para el profesional, sino también por el impacto personal, psicológico y reputacional que supone verse sometido a un procedimiento de esta naturaleza. Como señalan los autores del artículo La responsabilité pénale des professionnels de santé : mythe et réalité, publicado en 2025, los procesos penales contra profesionales sanitarios, aunque representan una proporción reducida de los conflictos médico-legales, se encuentran sujetos a un marco jurídico específico que no siempre es suficientemente conocido por quienes ejercen la medicina.

La experiencia francesa evidencia que el ejercicio de la medicina no sitúa al profesional al margen del derecho penal. Por el contrario, cuando una actuación médica reúne los elementos constitutivos de una infracción legalmente prevista, puede dar lugar a responsabilidad individual, incluso cuando se haya desarrollado en el contexto de una organización hospitalaria y en colaboración con otros profesionales. Entre las infracciones que pueden comprometer dicha responsabilidad se encuentran, en particular, el homicidio involuntario, las lesiones causadas por imprudencia, la omisión de asistencia a una persona en peligro y la vulneración del secreto profesional. El ordenamiento francés contempla estas conductas, entre otras disposiciones, en los artículos 221-6, 222-19, 223-6 y 226-13 de su Código Penal.

Una de las enseñanzas fundamentales de esta doctrina consiste en distinguir la existencia de un resultado médico desfavorable de la efectiva configuración de una infracción penal. La muerte de un paciente, la aparición de una lesión o la evolución adversa de una enfermedad no determinan, por sí solas, la culpabilidad del médico. Es preciso acreditar los elementos objetivos y subjetivos del tipo penal correspondiente y, cuando proceda, la infracción del deber de cuidado exigible y la relación causal jurídicamente relevante entre la conducta y el resultado. De igual modo, la responsabilidad penal no debe confundirse con la responsabilidad civil indemnizatoria ni con la responsabilidad disciplinaria, pues cada una responde a presupuestos, finalidades y consecuencias jurídicas diferentes.

En el derecho francés, además, la responsabilidad penal conserva su carácter personal. La intervención de varios profesionales en la atención de un mismo paciente no impide que se investigue individualmente la actuación de cada uno, pero tampoco autoriza a atribuir automáticamente a todos el resultado producido. La determinación de la responsabilidad exige precisar qué deber correspondía a cada interviniente, cuál fue su conducta y en qué medida concurren los presupuestos legales de imputación. Esta consideración adquiere especial importancia en los servicios hospitalarios, donde la asistencia suele desarrollarse mediante una distribución de funciones, competencias y responsabilidades entre médicos de distintas especialidades y otros integrantes del equipo sanitario.

En definitiva, en Francia, al igual que en la República Dominicana, el ejercicio de la medicina debe desarrollarse dentro de los límites establecidos por la ley, las normas profesionales y los deberes inherentes a la protección de la vida, la integridad física y la dignidad del paciente. La condición de médico no excluye la aplicación del derecho penal cuando se comete una infracción, pero tampoco permite presumir la culpabilidad a partir de un daño o de un resultado clínico adverso. La responsabilidad debe establecerse mediante un análisis individualizado de la conducta, de las circunstancias de la intervención y de los elementos exigidos por la disposición penal aplicable, con pleno respeto a la presunción de inocencia y a las garantías del debido proceso.

La comparación con el ordenamiento francés resulta, por tanto, útil para comprender que la responsabilidad penal médica no debe concebirse como un mecanismo automático de sanción frente a todo resultado desfavorable, sino como una institución jurídica sometida a exigencias estrictas de legalidad, tipicidad, imputación personal y prueba. La prevención de los riesgos médico-legales exige, en consecuencia, que el profesional conozca las obligaciones jurídicas vinculadas a su especialidad, documente adecuadamente sus actuaciones, respete los derechos del paciente y solicite el apoyo técnico y jurídico necesario cuando las circunstancias lo requieran. Todo ello debe realizarse sin perder de vista que la medicina es una actividad compleja, en la que las decisiones clínicas se adoptan frecuentemente en condiciones de incertidumbre y cuya valoración jurídica debe atender a las circunstancias existentes en el momento de la actuación, y no exclusivamente al resultado conocido con posterioridad.

Corte de casación francesa. Conviene, al estudiar la temática de la responsabilidad penal del médico, dirigir una mirada a los criterios de la Corte de Casación francesa, al menos a los más relevantes, a modo comparativo, a fin de identificar los principios que orientan la interpretación judicial de la culpa médica, el nexo causal y la imputación penal, enriqueciendo así el análisis del ordenamiento dominicano a la luz de la experiencia jurisprudencial francesa, sin perder de vista las particularidades normativas de nuestro sistema jurídico.

La indicada alta Corte ha sostenido que el deber médico no se agota en realizar una primera evaluación diagnóstica. También puede comprender la vigilancia de la evolución clínica, la detección de complicaciones y la adopción oportuna de medidas terapéuticas (Corte de Casación, Sala Penal, de 13 de noviembre de 2002, 01-88.462). Asimismo, que cuando el médico no causa directamente el daño, su responsabilidad penal por un delito imprudente no se deriva de cualquier deficiencia profesional. Deben cumplirse las exigencias específicas previstas para la causalidad indirecta, entre ellas, según el caso, la infracción manifiestamente deliberada de una obligación particular de prudencia o seguridad o la comisión de una falta caracterizada (Cour de cassation, chambre criminelle, 12 septembre 2006, pourvoi n.º 05-86.700).

De igual modo, se ha establecido ante la Corte de Casación francesa que la delegación de determinadas actuaciones a un médico en formación no excluye necesariamente la responsabilidad del profesional supervisor. Es preciso examinar las funciones que asumió, su deber de control, las alertas clínicas recibidas y su reacción ante la aparición de una complicación. Aunque, hay que decir, la sentencia no establece una responsabilidad automática del supervisor por todo error cometido por el personal en formación, sino que exige valorar concretamente su propia conducta (Cour de cassation, chambre criminelle, 10 février 2009, pourvoi n.º 08-80.679). Y que la responsabilidad penal puede derivarse no solo de una actuación material peligrosa, sino también de una omisión clínicamente relevante, como no realizar un examen necesario ante signos de alarma o retrasar injustificadamente un tratamiento indicado (Cour de cassation, chambre criminelle, 29 juin 1999, pourvoi n.º 98-82.300).

Pero, además, la indicada alta Corte francesa ha sostenido que para atribuir penalmente una muerte al médico no basta con señalar una irregularidad profesional o un resultado adverso. Es necesario establecer el vínculo causal exigido por el delito. La valoración judicial de los informes periciales debe estar motivada y apoyarse en los hechos acreditados (Cour de cassation, chambre criminelle, 27 novembre 1984, pourvoi n.º 83-94.889).En fin, como puede advertirse del muestreo jurisprudencial anterior, la línea de la Cour de cassation francesa en materia de responsabilidad penal médica se caracteriza por una interpretación rigurosa de los presupuestos de imputación penal, particularmente en lo relativo a la individualización de la conducta del profesional, la determinación del nexo causal entre la actuación médica y el resultado lesivo, y la exigencia de una culpa penalmente relevante. La jurisprudencia francesa no equipara automáticamente el resultado clínico desfavorable con la comisión de una infracción penal, sino que exige examinar las circunstancias concretas en las que se desarrolló la asistencia, las obligaciones que incumbían al médico y las diligencias que razonablemente podían exigírsele atendiendo a sus funciones, competencias y medios disponibles.

Es decir, la responsabilidad penal del médico no se fundamenta exclusivamente en la existencia de un daño, ni en la constatación retrospectiva de que otra decisión clínica habría podido conducir a un desenlace diferente. Su fundamento reside en la acreditación de una conducta que reúna los elementos de la infracción penal aplicable y que pueda ser personalmente atribuida al profesional. En este sentido, resulta especialmente ilustrativa la sentencia de la Sala de lo Penal de la Cour de cassation de 12 de septiembre de 2006, recurso núm. 05-86.700, relativa al fallecimiento de una paciente que presentaba signos clínicos indicativos de una posible evolución hacia un coma diabético. La Corte consideró que, aunque el tribunal de apelación había calificado incorrectamente como directa una causalidad que era indirecta, las circunstancias establecidas permitían apreciar una faute caractérisée, que se traduce como «culpa cualificada» o «falta especialmente grave y manifiesta»[5], consistente en exponer a la paciente a un riesgo de especial gravedad que la médica no podía ignorar. La decisión pone de manifiesto que la calificación jurídica del nexo causal resulta determinante para establecer el estándar de culpa exigible conforme al artículo 121-3 del Código Penal francés (Cour de cassation, chambre criminelle, 12 septembre 2006, n.º 05-86.700).

Lo que supone, en concreto, que la investigación de una posible infracción penal médica debe identificar, en primer término, cuál era el deber profesional que incumbía al médico en las circunstancias del caso; en segundo lugar, qué acción u omisión se le atribuye; en tercer lugar, si dicha conducta constituyó una imprudencia, negligencia o infracción de una obligación legalmente relevante; y, finalmente, si existe una relación causal jurídicamente suficiente entre esa conducta y el resultado. Esta valoración debe atender a las circunstancias existentes en el momento de la intervención y evitar que el análisis se convierta en un juicio retrospectivo basado exclusivamente en el desenlace adverso.

La jurisprudencia francesa también pone de relieve que la distribución de funciones dentro de un equipo médico no elimina la responsabilidad individual de cada interviniente. En su sentencia de 10 de febrero de 2009, recurso núm. 08-80.679, la Sala de lo Penal de la Cour de cassation censuró una decisión absolutoria, porque no se había investigado suficientemente si el médico responsable de supervisar una intervención realizada por una médica interna había cometido una falta directamente relacionada con el fallecimiento de la paciente. La Corte destacó la necesidad de examinar el deber de control que incumbía al profesional supervisor, sin que la intervención de un médico en formación permitiera excluir de antemano la posible responsabilidad de quien dirigía o supervisaba el procedimiento (Cour de cassation, chambre criminelle, 10 février 2009, n.º 08-80.679).

Por consiguiente, ha de concluirse que la experiencia jurisprudencial francesa confirma la necesidad de distinguir entre el riesgo propio de la actividad médica, el incumplimiento de los deberes profesionales y la infracción penal propiamente dicha. La medicina se desarrolla frecuentemente en condiciones de incertidumbre científica, urgencia y complejidad clínica; por ello, la evaluación jurídica de una actuación debe considerar los conocimientos disponibles, la información clínica accesible, las competencias del profesional, los medios a su disposición y la naturaleza de las decisiones que debía adoptar. Sin embargo, estas circunstancias no excluyen la responsabilidad cuando se acredita que el médico omitió diligencias exigibles o incurrió en una conducta que satisface el estándar de culpa establecido por la ley penal.

Esta orientación resulta igualmente relevante para la República Dominicana, donde el examen de la responsabilidad penal médica debe realizarse conforme al principio de legalidad, la presunción de inocencia, la responsabilidad personal y los requisitos de imputación previstos en el Código Penal. La jurisprudencia francesa puede aportar criterios comparativos útiles para interpretar la culpa, la causalidad y los deberes de vigilancia, diagnóstico y supervisión, pero no sustituye las disposiciones dominicanas ni permite trasladar automáticamente las soluciones adoptadas por los tribunales franceses. En definitiva, tanto en Francia como en nuestro ordenamiento, la determinación de responsabilidad penal exige algo más que la comprobación de un resultado adverso, requiere demostrar, con arreglo a la ley aplicable y mediante prueba suficiente, que la conducta individual del profesional reúne los elementos constitutivos de una infracción penal.

XIII.- La interrelación entre la responsabilidad civil y penal del médico: autonomía, concurrencia y límites

En Francia, en un artículo titulado Quelques aspects actuels de l’ambivalence des responsabilités pénale et civile du praticien[6], se ha expuesto, con particular sentido crítico, que la evolución de la relación médico-paciente, el fortalecimiento del derecho a la información y la creciente preocupación por la reparación de los daños en el contexto del ejercicio de la medicina han contribuido a transformar sustancialmente el régimen de responsabilidad del profesional médico. La doctrina francesa advierte, asimismo, sobre las tensiones que suscita la coexistencia de las responsabilidades civil y penal, especialmente cuando unos mismos hechos pueden recibir calificaciones jurídicas distintas según la finalidad y los presupuestos de cada régimen.

Y, en efecto, la responsabilidad civil y la responsabilidad penal del médico, aun cuando puedan tener su origen en una misma actuación profesional, responden a fundamentos, exigencias y finalidades diferentes. Mientras la primera procura, esencialmente, la reparación del daño sufrido por el paciente, la segunda exige la comprobación de una infracción previamente establecida por la ley y la concurrencia de los elementos constitutivos necesarios para atribuirla personalmente al profesional. De ahí que la existencia de un daño indemnizable no determine, por sí sola, la comisión de un delito, del mismo modo que la ausencia de condena penal no excluye necesariamente toda posibilidad de responsabilidad civil. La articulación entre ambas jurisdicciones debe preservar, por tanto, la reparación efectiva de las víctimas sin desdibujar los principios de legalidad, culpabilidad, causalidad y presunción de inocencia que limitan el ejercicio del poder punitivo del Estado.

En la República Dominicana, en esa misma línea, el análisis de la responsabilidad médica debe partir de la necesaria diferenciación entre los planos civil, penal, disciplinario y, cuando corresponda, administrativo, sin desconocer que una misma conducta puede producir consecuencias jurídicas concurrentes. Esta distinción resulta particularmente relevante para evitar que el resultado adverso de una intervención médica se convierta, por sí solo, en fundamento suficiente de una imputación penal. La determinación de responsabilidad exige examinar las circunstancias concretas de la actuación, los deberes profesionales aplicables, el nexo causal y los presupuestos específicos de la infracción invocada, conforme al ordenamiento dominicano. En definitiva, la protección de los derechos del paciente y la exigencia de responsabilidad por los daños injustamente ocasionados deben armonizarse con la seguridad jurídica del galeno, de modo que la reparación civil no se confunda con la sanción penal ni esta última se imponga al margen de las garantías fundamentales del derecho represivo.

Finalmente, conviene precisar que, atendiendo a la estrategia procesal y a los intereses de la víctima, cuando un mismo hecho atribuible al profesional de la medicina sea susceptible de generar responsabilidad penal y civil, ambas pretensiones pueden, en los términos y condiciones establecidos por la legislación procesal penal dominicana, hacerse valer ante la jurisdicción penal. En efecto, el ordenamiento reconoce a la víctima la facultad de intervenir en el proceso penal como querellante, a fin de ejercer las atribuciones procesales que le corresponden en la persecución del hecho punible, y de constituirse, además, en actor civil, con el propósito de obtener la reparación de los daños y perjuicios derivados de aquel.

Se trata, en rigor, de pretensiones jurídicamente diferenciadas, aunque susceptibles de articulación en un mismo proceso: la acción penal persigue la determinación de la responsabilidad penal del imputado y, en su caso, la imposición de las sanciones legalmente previstas; la acción civil, por su parte, tiene por objeto el resarcimiento de los daños ocasionados. De ahí que la víctima pueda acumular ambas vías de intervención procesal cuando concurran los presupuestos legales correspondientes, mediante la constitución en querellante y actor civil, figura que en la práctica forense suele identificarse como querella con constitución en actor civil.

Esta posibilidad contribuye a la economía procesal y permite que el órgano jurisdiccional penal conozca, dentro del marco de sus competencias, tanto de la pretensión punitiva como de la pretensión resarcitoria, sin que ello suponga confundir sus respectivos fundamentos ni sus exigencias probatorias. En todo caso, la constitución en actor civil debe satisfacer los requisitos de forma, contenido y oportunidad previstos en el Código Procesal Penal en su última versión (Ley núm. 97-25, art. 119 y siguientes), y la reclamación indemnizatoria debe guardar relación con los daños derivados del hecho punible atribuido.

XIV.- Conclusión

La responsabilidad penal del médico constituye una de las manifestaciones más delicadas del encuentro entre el derecho y la práctica de la medicina, en la medida en que convergen bienes jurídicos de la máxima relevancia, tales como la vida, la salud, la integridad física y la dignidad de las personas, con una actividad profesional que, por su propia naturaleza, se desarrolla frecuentemente en condiciones de incertidumbre científica, urgencia clínica y complejidad decisional. Esta singularidad exige que la interpretación y aplicación de las normas que regulan la responsabilidad médica se realicen con especial rigor jurídico, sin desconocer, por una parte, el derecho de los pacientes a recibir una asistencia diligente, segura y respetuosa de su autonomía y, por otra, la necesidad de preservar las condiciones que permitan al profesional médico ejercer la medicina con independencia de criterio, seguridad jurídica y confianza razonable en el ordenamiento.

El reconocimiento del derecho a la reparación de los daños ocasionados por una actuación médica no debe conducir a confundir el resultado adverso con la existencia automática de una infracción penal. La medicina no es una ciencia de resultados infalibles, sino una actividad científica y profesional orientada a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y, en la medida de lo posible, la curación de las enfermedades, cuyos resultados pueden verse condicionados por factores biológicos, por la evolución imprevisible de determinadas patologías y por las limitaciones inherentes al conocimiento y a los recursos disponibles. En consecuencia, el fallecimiento de un paciente, la aparición de una complicación o el fracaso de un tratamiento no constituyen, por sí solos, fundamento suficiente para atribuir responsabilidad penal (ni civil) al médico. Es indispensable, en lo que al aspecto represivo respecta, acreditar una conducta subsumible en una infracción legalmente establecida, la concurrencia de sus elementos constitutivos y la imputación personal del hecho conforme a las exigencias del ordenamiento aplicable.

Esta consideración no pretende erigir la complejidad de la práctica médica en una suerte de inmunidad profesional, ni debilitar los mecanismos de protección de quienes sufren las consecuencias de una actuación sanitaria negligente. Antes bien, persigue situar la exigencia de responsabilidad en su adecuado marco constitucional y jurídico. Cuando el profesional incumple los deberes que le son exigibles, incurre en una imprudencia penalmente relevante, omite una actuación indispensable ante un peligro que debía atender o vulnera deliberadamente los derechos del paciente en los términos previstos por la ley, la respuesta jurídica debe ser efectiva y proporcional a la naturaleza de la infracción y a las consecuencias producidas. La protección del médico frente a imputaciones infundadas y la protección del paciente frente a actuaciones ilícitas no son objetivos incompatibles: ambos encuentran su fundamento en la aplicación racional, individualizada y garantista del derecho.

En este contexto, resulta esencial distinguir la responsabilidad civil de la responsabilidad penal, aun cuando ambas puedan originarse en unos mismos hechos. La primera se orienta primordialmente a reparar el daño injustamente causado, mientras que la segunda responde a la necesidad de sancionar conductas que reúnen los elementos de una infracción penal y cuya atribución personal ha sido debidamente acreditada. Por ello, una misma actuación médica puede dar lugar a consecuencias civiles sin constituir necesariamente delito, del mismo modo que la valoración de la responsabilidad penal debe realizarse conforme a sus propios presupuestos y garantías. La coexistencia de ambas responsabilidades exige, por tanto, una interpretación sistemática que impida tanto la impunidad de las conductas jurídicamente reprochables como la expansión desproporcionada del poder punitivo sobre actuaciones que, aun pudiendo suscitar controversias o generar daños indemnizables, no satisfacen los requisitos legales de una infracción penal.

La experiencia del ordenamiento francés, particularmente su doctrina y jurisprudencia sobre la culpa médica, la causalidad y la responsabilidad por imprudencia, ofrece elementos de reflexión valiosos para esta tarea. Su utilidad comparativa reside en mostrar la importancia de diferenciar el error clínico, el incumplimiento de los deberes profesionales y la culpa penalmente relevante, así como de examinar individualmente la conducta de cada interviniente y la relación causal entre su actuación y el resultado. Estos criterios no deben trasladarse mecánicamente al ordenamiento dominicano, cuyas normas conservan su propia autonomía, pero sí pueden contribuir a una comprensión más precisa de los límites de la imputación penal y de la necesidad de evitar que la valoración jurídica de la actividad sanitaria se fundamente exclusivamente en una apreciación retrospectiva del desenlace clínico.

La razonabilidad en la interpretación de las normas penales adquiere, por consiguiente, una importancia decisiva. Interpretar razonablemente no significa suavizar injustificadamente la responsabilidad del médico, relativizar los derechos del paciente ni introducir excepciones que la ley no contempla. Significa, por el contrario, aplicar con fidelidad los principios de legalidad, tipicidad, culpabilidad, causalidad, proporcionalidad y presunción de inocencia, atendiendo a las circunstancias concretas de cada caso, a los conocimientos científicos disponibles en el momento de la actuación, a los deberes profesionales exigibles y a las posibilidades reales de intervención. Supone, asimismo, evitar que el conocimiento posterior de un resultado desfavorable transforme automáticamente una decisión clínica discutible en una conducta delictiva, sin perjuicio de que la investigación y la prueba puedan revelar una infracción efectivamente sancionable.

No puede desconocerse, además, que una interpretación imprevisible o excesivamente expansiva de la responsabilidad penal puede generar en los profesionales sanitarios un temor desproporcionado a las consecuencias jurídicas de sus decisiones. Cuando el médico percibe que cualquier complicación puede convertirse, sin una evaluación rigurosa de los hechos, en fundamento de una imputación criminal, existe el riesgo de que adopte una práctica defensiva: solicitar pruebas o interconsultas innecesarias, evitar pacientes de especial complejidad, retrasar decisiones urgentes por temor a una eventual reclamación o renunciar a determinadas intervenciones aun cuando pudieran estar clínicamente indicadas. Tales comportamientos, además de perjudicar la autonomía profesional, pueden comprometer la oportunidad, la calidad y la eficiencia de la asistencia médica. Y hay que decir que la prevención de este fenómeno no requiere debilitar la tutela judicial de los pacientes, sino asegurar que la responsabilidad se determine mediante criterios jurídicos previsibles, prueba suficiente y una diferenciación rigurosa entre las distintas formas de responsabilidad.

Del mismo modo, la protección del profesional no puede erigirse en obstáculo para que la víctima conozca la verdad de lo sucedido, obtenga una reparación adecuada y, cuando corresponda, promueva la persecución penal de una conducta ilícita. El paciente no debe soportar las consecuencias de una negligencia probada por el solo hecho de que la medicina sea una actividad compleja, ni la institución sanitaria o el profesional pueden ampararse en la incertidumbre clínica para eludir deberes que resultaban exigibles. La respuesta equilibrada requiere procedimientos eficaces, peritajes técnicamente solventes, motivaciones judiciales suficientes y una valoración objetiva de la historia clínica, de la información disponible y de las decisiones adoptadas. También exige distinguir los riesgos inherentes a una actuación correctamente indicada de aquellos daños que derivan de un incumplimiento jurídicamente relevante.

En definitiva, el desafío del derecho médico contemporáneo consiste en construir un equilibrio efectivo entre la protección de los pacientes y la preservación de un ejercicio profesional responsable, libre y seguro. No se trata de escoger entre la víctima y el médico, como si la tutela de uno exigiera necesariamente sacrificar al otro, sino de reconocer que ambos necesitan un sistema jurídico que funcione con rigor, previsibilidad y proporcionalidad. El paciente tiene derecho a que sus lesiones no queden sin reparación y a que las conductas constitutivas de delito sean perseguidas conforme a la ley; el médico tiene derecho a que su actuación sea juzgada individualmente, con respeto a las garantías procesales y sin convertir el resultado adverso en una presunción de culpabilidad.

Por ello, una política jurídica adecuada en materia de responsabilidad médica debe combinar la reparación efectiva del daño, la sanción de las infracciones debidamente acreditadas, la prevención de las conductas negligentes y la seguridad jurídica indispensable para el ejercicio de la profesión. La responsabilidad civil ha de cumplir su función resarcitoria sin convertirse en un instrumento de enriquecimiento injustificado; la responsabilidad penal debe reservarse para las conductas que satisfagan los presupuestos estrictos establecidos por la ley, sin ser utilizada como mecanismo de presión indemnizatoria ni como respuesta automática frente a la insatisfacción del paciente. Paralelamente, la formación continua, la documentación clínica adecuada, el consentimiento informado, la comunicación transparente y el fortalecimiento de los sistemas de seguridad del paciente deben ocupar un lugar central en la prevención de los conflictos médico-legales.

En última instancia, una justicia médica verdaderamente equilibrada es aquella que protege al paciente sin criminalizar el riesgo legítimo de la práctica clínica, y que ampara al profesional sin tolerar la negligencia ni la impunidad. La interpretación razonable de la norma no constituye una concesión a los intereses de una de las partes, sino una exigencia del propio Estado de derecho. Solo mediante una aplicación rigurosa, proporcionada y humanamente consciente de la responsabilidad civil y penal será posible garantizar simultáneamente la dignidad de quienes acuden a los servicios de salud, el derecho a la reparación de las víctimas y la confianza y serenidad que los médicos necesitan para adoptar, sin temor injustificado, las decisiones que exige el cuidado de la vida humana.

[1] Ha de entenderse por «medicina defensiva», en este contexto, la adopción de decisiones clínicas motivadas, primordialmente, por el temor a eventuales consecuencias judiciales o sanciones legales, antes que por las necesidades terapéuticas del paciente. Según ha advertido el Colegio Médico Dominicano, esta práctica podría traducirse en la prescripción de pruebas diagnósticas o procedimientos adicionales para reducir la exposición a reclamaciones, en la postergación de decisiones médicas complejas o en la evitación de determinadas especialidades y actuaciones de mayor riesgo jurídico, con el potencial efecto de incrementar los costos sanitarios, dificultar la adopción oportuna de decisiones clínicas y limitar el acceso de la población a servicios médicos especializados.

[2] Sobre la denuncia tramitada por los galenos mediante el CMD, ver en línea: CMD alega nuevo Código Penal podría criminalizar ejercicio médico – Diario Libre

[3] Entendiendo por dignidad humana el valor intrínseco, inherente e inalienable de toda persona, que la constituye en un fin en sí misma y proscribe su instrumentalización al servicio de intereses ajenos, aun cuando estos se invoquen en nombre del progreso científico. En este contexto concreto, la dignidad humana, justamente, exige reconocer a la persona como sujeto autónomo de derechos y no como mero objeto de experimentación, subordinando toda investigación biomédica al respeto de su voluntad, integridad física y psíquica y autodeterminación, en consonancia con los derechos fundamentales y las garantías propias del Estado constitucional de derecho.

[4] Entendiendo por derecho de autodeterminación, en suma, la facultad inherente a toda persona de decidir libremente sobre su propia existencia, su cuerpo y las intervenciones que puedan afectar su integridad física y psíquica, con pleno respeto a su autonomía y sin injerencias carentes de fundamento jurídico. En este caso, justamente, se traduce en el derecho del paciente a decidir, de manera libre e informada, si acepta someterse a una experimentación biomédica, así como a revocar su consentimiento en los términos legalmente reconocidos, sin que el interés científico pueda prevalecer, por sí solo, sobre su voluntad y dignidad personal.

[5] Es una categoría jurídica que permite determinar la responsabilidad penal por ciertos delitos imprudentes cuando el autor no ha causado directamente el daño.

[6] Hennion-Jacquet Patricia, Algunos aspectos actuales de la ambivalencia de las responsabilidades penales y civiles del profesional, RGDM, n°14, 2004, p.285-306

Yoaldo Hernández Perera

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La responsabilidad penal del médico en el nuevo Código Penal dominicano: análisis comparado con el derecho francés y proyección sobre la responsabilidad civil derivada del hecho punible

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